软产道异常性难产有哪些表现及如何诊断？

　　软产道异常的种类。

　　1.外阴异常

　　(1)外阴水肿：静脉瘤、静脉曲张、外阴狭窄是发生难产的原因。

　　(2)外阴肿瘤：可致成难产，外阴脓肿在阴道分娩时切开引流。

　　(3)外阴瘢痕：一般外阴大的手术后和会阴裂伤后瘢痕，分娩时容易撕裂，阴道分娩困难。

　　2.阴道异常

　　(1)先天性阴道狭窄：妊娠后虽能软化，但分娩时因伸展性差而引起裂伤。

　　(2)阴道手术瘢痕：如子宫脱垂修补术后，高度炎症的瘢痕形成，宫颈裂伤，妊娠时可软化，分娩时可伸展开大，但可引起瘢痕较深的裂伤出血。应早期诊断，以剖宫产为好。

　　(3)阴道肿瘤：一般阴道囊肿在分娩时才被发现，可以穿刺。其他如癌瘤、肉瘤、肌瘤等伸展受限，脆性增大易出血感染。达足月宜选择性剖宫产。

　　(4)阴道纵隔：完全纵隔由子宫延伸至宫颈达阴道。阴道常合并有双子宫及双宫颈畸形。完全纵隔，一般在胎头下降过程中能将半个阴道充分扩张后通过，不全纵隔为上、下部之分，不全纵隔可妨碍胎头下降，有时自然破裂，但如较厚须将其剪断，待胎儿娩出后再切除剩余的隔，用肠线锁缝残端。

　　(5)阴道横隔：阴道横隔多位于阴道上、中段，临产后肛查可误诊为宫颈口，但可感到宫颈口位于横隔水平之上，经阴道检查在横隔小孔的上方查到宫颈外口，如宫口已开全，胎头下降至盆底用手指扩张横隔或X形切开，待胎儿娩出后再锁缝切缘，困难时，以剖宫产为宜。

　　3.宫颈病变

　　(1)宫颈病变：宫颈裂伤后感染造成子宫颈左右裂开，呈不规则裂伤瘢痕、硬节，子宫口发生狭窄，临产后产程延长，强行产钳助产可引起深部裂伤、出血，仍以选择性剖宫产为好。

　　(2)宫颈管狭窄：因前次困难的分娩造成宫颈组织严重破坏或感染引起狭窄，一般妊娠后宫颈软化，临产后宫颈无法扩张或扩张缓慢者应行剖宫产。

　　(3)宫颈口黏合：分娩过程中宫颈管已消失但宫口不开大，宫口包着儿头下降，先露部与阴道之间有一薄层的宫颈组织，如胎头下降已达棘下2cm，可经手捅破，宫颈口即很快扩张，也可在子宫口边缘相当于时针10点、2点及6点处将宫颈切开1～2cm，再产钳助产，但宫颈有撕裂的危险。

　　(4)宫颈口开大障碍：宫缩正常，产程进展顺利，胎头已衔接，子宫内口开大，宫颈消失，仅宫外口开指尖，外口薄如纸包着儿头而不开大，初产妇发生在分娩过程中，呈宫口开大不全，经产妇可引起子宫破裂，分为原发及继发2种。

　　①原发性子宫颈口异常：为先天性缺陷，非妊娠时，子宫颈和宫口均小，分娩时组织学方面不发生扩张而引起的分娩障碍。

　　②继发性子宫口异常：子宫外口组织学异常，如多次分娩，多次人工流产史者，宫口边缘的瘢痕、子宫阴道部坚硬症、过去宫颈口切开术后，或宫颈、阴道镭疗后，以及子宫颈癌瘤等，多为经产妇，如不处理，可发生子宫破裂。偶有宫颈部分坏死，呈轮状脱落而发生出血。

　　以上宫颈管异常，在临产前有病史可疑者，可经阴道检查，早期发现，早期治疗。

　　(5)宫颈水肿：一般常见于扁骨盆、骨盆狭窄，骨盆壁与儿头之间压迫而发生的宫颈下部水肿。此为胎头受压，血流障碍而引起宫口开大受阻，长时间的压迫使分娩停滞，如为轻度水肿，可穿刺除去紧张可使宫口开大而顺产，重者以选择性剖宫产。

　　(6)子宫外口变位：分娩开始，先露部进入宫颈前壁，宫颈后壁扩张不良，将宫口推向骶骨方向，向后上方变位，称为OS.Sacralis，宫外口达骶骨岬处。一般肛门检查手指摸不到，引起宫口扩张障碍而发生难产，但在分娩过程中，后上方的宫口多移至中央与骨盆轴一致，可以开大而分娩者有之。如宫口不能够转向正中、宫口开大受阻，产程延长，致成难产，影响母婴健康。

　　(7)宫颈与胎膜粘连：因炎症致使宫颈下部与胎膜粘连，使产程进展缓慢，如经阴道检查可伸手入宫颈内口深部进行剥离，使之与子宫下段、宫颈壁分离，羊膜囊形成，产程很快进展。

　　(8)宫颈肌瘤：妊娠合并宫颈肌瘤比较少见，约占0.5％，多数为子宫肌瘤合并妊娠，宫颈肌瘤，当分娩时宫体收缩而宫颈向上牵引受阻，引起难产。

　　浆膜下肌瘤嵌顿于Douglas窝时，分娩障碍明显，阴道检查确诊，以剖宫产为宜。

　　(9)宫颈癌瘤：一般20～30岁的妇女患宫颈癌时分娩开始，宫口缺乏伸展性和弹性，宫颈开大发生障碍，组织脆弱，引起裂伤、出血、压迫坏死、感染等危险。根据产妇出现的症状早做检查，及时确诊可做选择性剖宫产。宫颈癌患者分娩时，先剖宫产，取出胎儿后，如条件许可，可做广泛子宫切除术，否则术后做放射镭疗。

　　(10)宫颈坚硬症：

　　①宫颈坚硬症：分为宫颈上部坚硬症，指宫颈管异常或宫颈肌化不全坚硬症。宫颈下部坚硬症，指宫颈结缔组织坚硬症为宫颈不成熟，这样均影响宫颈变软、消失、展平和宫口开大及胎头入盆，而造成难产。

　　②宫颈管的结缔组织发生坚硬异常，使宫颈不成熟，若临产，宫颈成熟不全，宫口开指尖，使产程延长，导致胎儿窒息，产程停滞，须做剖宫产。

　　4.子宫异常

　　(1)子宫脱垂：子宫完全脱垂，妊娠4个月后逐渐向腹腔内上升，不再脱出，分娩时盆底无抵抗，分娩较快，但宫体在腹腔内，宫颈管长而脱出阴道外时，因结缔组织增生、肥大，影响宫口开大，分娩过程中，常常发生胎膜早破，产程延长，宫腔感染，宫颈裂伤，有突然破膜，向下用劲，宫颈水肿，影响宫口开大造成难产。

　　(2)子宫扭转：妊娠子宫的宫颈部分，分为上部和下部，上部扭转，严重时可引起胎儿死亡，阴道检查时，手指不易进入宫颈内口可以确诊，及早结束分娩，检查时以双合诊或三合诊才好确诊。

　　(3)子宫高度前屈和子宫前腹壁固定术后：妊娠子宫呈前屈位，宫底高度下垂，呈悬垂腹。宫颈向上牵引，分娩开始时，胎头入盆困难，容易胎膜早破，强的子宫收缩使宫颈向上方牵连变薄，宫口开大缓慢，儿头紧压宫颈后壁，可引起后壁破裂。子宫腹壁固定术后妊娠，同样成为悬垂腹，宫颈开大发生障碍，儿头压迫宫颈后壁，过度伸展，同样后壁有破裂的危险。有此种病史或呈悬垂腹者，提高警惕，早做估计，可做选择性剖宫产术。

　　(4)子宫畸形：

　　①分离型双子宫、双宫颈及双角子宫：分离的双子宫或双宫颈、双角子宫与单角子宫相似，发育均不佳，很少有足月产，一般宫颈开大发生障碍，盆头不称，易产程延长，一经查出应做选择性剖宫产。子宫畸形分为19种(图1)，畸形子宫内妊娠的胎儿位置异常分为8种(图2)。

?

?

　　②单宫颈双角子宫：子宫两角短，近似中隔子宫，合并臀位多，合并症多，以剖宫产为宜。

　　③中隔子宫或不全中隔子宫：多为不妊症，怀孕后流产、早产多，因子宫有中膈，卵膜增大，发生障碍、发生横位或臀位，产后胎盘剥离发生障碍，产后出血多，易漏诊，多为X线检查才被发现。

　　④双角子宫：子宫底向宫腔内膨隆，妊娠后发生横位居多。

　　⑤单角子宫：此为一侧Muller管发育，一侧发育不良，怀孕后臀位多，一般多不能达到足月，流产、早产多，子宫肌发育不良，一旦临产后阵缩微弱，产程延长，母婴合并症多，分娩时易发生子宫破裂，单角子宫妊娠比副角子宫妊娠稍好，副角子宫妊娠50％发生子宫破裂。应在妊娠期检查，早期确诊早处理。

　　(5)子宫发育不全：子宫发育不全均合并卵巢功能不良，因此不孕症居多，即或妊娠发生流产、早产多，达足月时，宫颈开大发生障碍，阵痛微弱，产程延长，为挽救胎儿多做剖宫产。

　　(6)子宫缩窄环：在分娩过程中，子宫下段或子宫内口处局部肌发生痉挛，即产程长，产妇呈疲劳脱水，子宫肌功能发生不协调收缩，以子宫内口为好发部分，一部分痉挛缩窄。将胎儿的颈部、腰部紧缩缠绕，腹部可触及一部分呈凹陷，宫腔内可触及异常的隆起的缩窄环状物，开口期可在内子宫口附近出现缩窄，因压迫致宫颈口松弛、水肿、宫颈缩紧、儿头下降困难，产程延长，膀胱、直肠受压，如分娩后出现缩窄环，可引起胎盘嵌顿。子宫缩窄部分经松弛后才能娩出胎儿或胎盘。必要时应采取剖宫产挽救胎儿。

　　5.子宫肌瘤合并妊娠 子宫肌瘤随妊娠孕周增长随之增大，子宫肌瘤在孕期及产褥期发生红色变性，局部出现疼痛和压痛，并伴有低温和白细胞增高，如合并发生感染需抗生素治疗。

　　黏膜下肌瘤合并妊娠，容易发生流产、早产，影响胎盘功能，妊娠达足月，因黏膜下肌瘤脱垂至阴道外发生感染，一经确诊，胎儿成熟即可做选择性剖宫产手术。

　　肌间肌瘤临产后，可使子宫收缩乏力，产程延长，生长在宫颈肌瘤或子宫下段肌瘤或嵌顿于盆腔内的浆膜下肌瘤，均使分娩发生障碍，位于子宫后壁肌瘤影响更大，确诊后及早做选择性剖宫产。曾做肌瘤剔出术的子宫，有可能在分娩过程中发生瘢痕破裂，不可忽视。

　　一般子宫肌瘤合并妊娠，分娩方式应根据胎头与肌瘤的位置作出判断，如肌瘤在盆腔上方，胎头已入盆，如宫缩好，产程正常进展，可自然分娩，如肌瘤位于先露部以下，胎头浮动，则阴道分娩有一定困难，应行剖宫产。剖宫产时一般不做肌瘤摘除术。

　　6.盆腔肿瘤

　　(1)卵巢囊肿：妊娠合并卵巢囊肿，多发生在孕3个月及产褥期发生蒂扭转，如果卵巢囊肿阻塞产道，可导致卵巢囊肿破裂，或使分娩发生梗阻，偶尔可导致子宫破裂。因此确诊后，应择期手术，孕4个月或产后的一段时间里行卵巢囊肿摘除术。如果临产后卵巢囊肿嵌顿在盆腔内须行剖宫产。

　　(2)盆腔肿块：临床上比较少见，偶可有重度膀胱胀满，或阴道膀胱膨出，阴道直肠膨出，下垂的肾等阻塞盆腔，妨碍分娩进行，可行剖宫产。

　　软产道异常的临床表现要点与流程见图3。

?