创伤性休克有哪些表现及如何诊断？

　　创伤性休克与损伤部位、损伤程度和出血量密切相关，急诊时必须根据伤情迅速得出初步判断。对重危伤员初诊时，切不可只注意开放伤而忽略极有价值的创伤体征。注意观察伤员的面色、神志、呼吸情况、外出血、伤肢的姿态以及衣服撕裂和被血迹污染的程度等，这对决定采取哪些急救措施，可以提供十分重要的依据。

　　1.望诊

　　(1)看神志：休克早期，脑组织缺氧尚轻，伤员兴奋、烦躁、焦虑或激动。随着病情发展，脑组织缺氧加重，伤员表情淡漠、意识模糊，至晚期则昏迷。

　　(2)看面颊、口唇和皮肤色泽：当周围小血管收缩、微血管血流量减少时，色泽苍白，后期因缺氧、淤血，色泽青紫。

　　(3)看表浅静脉：当循环血容量不足时，颈及四肢表浅静脉萎缩。

　　(4)看毛细血管充盈时间：正常者可在1s内迅速充盈，微循环灌注不足时，则充盈时间延长。

　　2.触诊

　　(1)摸脉搏：休克代偿期，周围血管收缩，心率增快。收缩压下降前可以摸到脉搏增快，这是早期诊断的重要依据。

　　(2)摸肢端温度：周围血管收缩，皮肤血流减少，肢端温度降低，四肢冰冷。

　　3.血压 临床上常将血压的高低作为诊断有无休克的依据。但在休克代偿期，由于周围血管阻力增高，收缩压可以正常，可有舒张压升高，脉压可

　　休克指数=脉率/收缩压(mmHg)

　　一般正常为0.5左右。如指数=1，表示血容量丧失20％～30％;如果指数>1～2时，表示血容量丧失30％～50％。

　　广州军区广州总院通过临床观察总结出血压脉率差法，正常值为30～50，数值由大变小，提示有休克的趋势。计算法为：

　　收缩压(mmHg)-脉率数(次/min)=正数或>1为正常;若等于0，则为休克的临界点;若为负数或

　　总之，对血压的观察，应注意脉率增快、脉压变小等早期征象，如待休克加重、血压下降、症状明显时，很可能失去救治时机。

　　4.尿量 正常人尿量约50ml/h。休克时，肾脏血灌流不良，尿的过滤量下降，尿量减少，是观察休克的重要指标。可采用留置导尿，持续监测尿量、比重、电解质、蛋白和pH值。

　　5.中心静脉压和肺动脉嵌压

　　(1)中心静脉压(central venous pressure，CVP)：正常值为6～12cmH2O。测量CVP可以了解血流动力状态。但CVP在休克诊治中并不直接反映血容量或液体需要量，而是反映心脏对回心血量的泵出能力，并提示静脉回流量是否不足。此外，CVP对了解右心功能有一定作用，但不能确切反映左心功能。因此判断休克程度必须将血压、脉搏、每小时尿量测定综合考虑。如CVP低于正常值，即使血压正常亦表明血容量不足，需要补液。在输液过程中，除非CVP明显升高，否则应继续输液至血压、脉搏和尿量达正常水平，然后减速维持。如CVP高于10～20cmH2O，血压低、尿少，除某些病理因素外，一般表示心功能有明显不良，如继续输液，会加重心脏负担，故应采用强心剂以改善心搏功能。

　　(2)肺动脉嵌压(pulmonary arterial wedge pressure，PAWP)：是采用漂浮导管从颈外静脉或头静脉插入，经锁骨下静脉，上腔静脉至肺动脉，测定肺动脉及毛细血管嵌压。其正常值为6～12mmHg。在呼吸、循环正常情况下，平均肺毛细血管嵌压基本与肺静脉压一致，因此能正确反映肺循环的扩张或充血压力。此外，PAWP与左心房平均压有密切关系，前者一般不高于后者1～2mmHg，左心房平均压又与平均左室舒张压有密切关系;正常时后者高于前者2～6mmHg。因此PAWP比CVP能更准确地反映左心房舒张压的变化和整个循环功能。若PAWP超过20mmHg，表示左心功能严重不全;若

　　6.休克程度的估计 临床上可将休克分为轻、中、重三度，见表1

　　1.病史 创伤性休克病人均有较严重的外伤或出血史 。

　　2.临床特点 “5P”征，即皮肤苍白(pallor)，冷汗(perspiration)，神志淡漠(prostation)，脉动搏微弱(pulselessness)，呼吸急促(pulmonary deficiency)。

　　3.一般检查 主要是血压及脉搏的监测。

　　(1)收缩压降低：一般多在13.3kPa以下。

　　(2)脉压：一般小于4kPa。