肾血管性高血压的化验检查

　　肾血管性高血压的诊断应首先排除肾外性的疾病。肾实质性高血压包括原发性高血压，除详询病史外，病因的诊断一般可用泌尿系统疾病的常规检查和某些特殊检查即可确定。肾血管病变的诊断，则需补充其他特殊检查方法。

　　常用于诊断RVH的非侵袭性方法包括彩色多普勒、核磁共振血管成像和计算机断层扫描血管成像 ,以及IVU,B超、外周血肾素测定、卡托普利实验、肾核素扫描等。然而，RVH的确诊方法仍是肾动脉造影，相对于其它方法而言，该法仍属于“金标准” 。

　　（一）病史与体格检查

　　有下列诸项者应注意可能有肾血管病变引起的高血压：

　　1)30岁以下或50岁以上发生的高血压,特别是年轻且严重的高血压;

　　2)高血压发作突然，病程较短或发展迅速；

　　3)进行性或药物难以控制的高血压；

　　4)高血压患者经ACEI治疗后肾功能恶化

　　5)严重高血压伴有低钾血症;

　　6)高血压伴有腰背或胁腹部疼痛；

　　7)反复发作性肺水肿；

　　8)有吸烟史,伴冠状动脉、颈动脉、脑动脉和周围动脉的粥样硬化性病变;

　　9)腹背部可听到血管杂音；

　　10) 无高血压家族史；

　　（二）排泄性尿路造影（即静脉尿路造影，IVU）

　　IVU的改良方法，包括高压快速或分钟间隔连续静脉肾盂造影可用于筛查RAH。注射造影剂速度为20秒至30秒，注射后30秒肾影期摄第一张片，以后每分钟拍片1张，共5分钟。10、15、30分钟各拍片1张，如显影不良，可延期加拍片。肾动脉狭窄可显示四项主要变化：①患肾集合系统延迟显影（最重要表现）；②两肾大小差异超过1.5cm（最常见表现）；③患肾显像期延长；④患侧肾盂肾盏系统有侧支循环的血管压迹。

　　由于该法敏感性和特异性明显低于其它诊断方法，所以IVU不常用于RAH的诊断。

　　（三）多普勒超声

　　多普勒超声是一种无创性检查手段，对RAS诊断的敏感性和特异性分别为75％-98％和90％-100％19-21。联合运用实时B超和脉冲多普勒超声技术可获得腹部大血管影像和血液速度信息。

　　肾动脉收缩流速峰值（peak systolic velocity,PSV）大于180cm/sec作为诊断肾动脉狭窄的界值（肾动脉PSV正常值为100±25cm/sec）。PSV被认为诊断RAS最有价值的单一指标22。肾动脉的流速与主动脉流速的比值称为肾主动脉比率（renal aortic ratio,RAR）。RAR＞3.5提示严重狭窄（＞60％）。若患者主动脉存在有阻塞性疾病或动脉瘤，主动脉血流出现异常，RAR检测无意义。

　　能量多普勒成像、三维成像、谐波成像以及超声造影等技术的应用能够为RAS诊断提供更多信息23-24。

　　（四）外周肾素活性（PRA）测定

　　外周血肾素活性测定的敏感性和特异性分别为80％和84％25。检测肾素活性前2周停用所有降压药。采血宜在中午时段患者步行4小时后进行。值得注意的是，约16％特发性高血压患者PRA升高，而超过20％ RVH患者PRA正常26。

　　(五) 甲巯丙脯酸试验（Captopril test）

　　与PRA测定一样，甲巯丙脯酸试验也是功能性检测方法。RVH患者服用ACEI类药物后PRA较特发性高血压患者明显增高27。其敏感性和特异性分别为74％和89％28。

　　检测前应停用所有利尿剂和ACEI类药物1周以上，患者可以继续服用β阻滞剂。患者需正常或高盐饮食。服药前和服药后采血应在同一体位，而且在血压平稳后进行。口服卡托普利25mg1小时后采血。

　　甲巯丙脯酸试验阳性诊断标准：服药后PRA大于12ng/mL/hr,PRA升高值大于10ng/mL/hr，较PRA基底值升高400％以上。如果PRA基底值大于3 ng/mL/hr，则升高150％以上29。氮质血症患者或儿童患者行卡托普利试验结果不可靠30。甲巯丙脯酸试验敏感性较低，故不宜用于筛检RVH，但其阴性预测值较高，达95％左右，可用于RVH排外诊断31-32。

　　(六）肾静脉肾素测定（Renal vein renin ）

　　RVH的功能性诊断的标准应是缺血侧肾脏肾素分泌增高，而对侧肾素分泌降低。取双侧肾静脉和下腔静脉血测定肾素水平。肾脏净肾素分泌值=肾静脉肾素值-肾动脉肾素值。由于腹主动脉与下腔静脉的肾素水平相同，所以可用下腔静脉血肾素值代替肾动脉血肾素值33。

　　患侧肾脏PRA较对侧超过50％即可确诊为RVH。对侧肾脏肾素分泌受抑制（肾静脉肾素值-下腔静脉肾素值=0）提示健侧肾脏对高血压反应正常，提示肾血管重建术可治愈高血压。

　　(七) 甲巯丙脯酸肾图（Captopril renography）

　　患者服用甲巯丙脯酸后，示踪剂的吸收、积聚和排泄在患肾内均有显著延缓，而健侧肾脏GFR变化不大，这使得两侧肾图的吸收、排泄曲线的不对称性及差异显著加大 ，较常规肾图明显提高了肾图对RVH的诊断灵敏性，对RVH的检出率也明显优于甲巯丙脯酸试验。正常人或特发性高血压病人给予甲巯丙脯酸后GFR无变化。其敏感性和特异性分别为90-93％和93-98％。

　　肾动脉狭窄的诊断标准： 最大高峰时间延迟≥11min；患侧GRR明显降低或用药后2-3分钟内两侧GFR差异绝对值＞9.9％；患侧延迟排泄＞5min。

　　(八) 核磁共振血管成像 （Magnetic resonance angiography,MRA）

　　MRA具有无创、无放射、不用含碘造影剂等优点，肾功能不全患者也适用。它不仅能够了解肾脏的形态学特征，而且可以获得肾脏的功能性信息，包括分肾肾血流和GFR等34。其敏感性与特异性分别为93％和90％35,MRA增强扫描的敏感性与特异性分别为94％和91％，优于DUS检查36。一项meta分析（包括998例RAS患者）提示MRA敏感性与特异性可达97％和93％37。但MRA的图像质量不如血管造影，仅能显示主要肾动脉分支的近端部分。

　　(九) 计算机断层扫描血管成像(Computed tomography angiography,CTA)

　　螺旋CT三维重建技术可以清楚显示肾动脉及其分枝。CTA与MRA有类似的敏感性与特异性，达92％和99％38。CTA图像像素高于MRA。但CTA需含碘造影剂，而且有X线辐射。

　　（十） 肾动脉造影

　　肾动脉造影仍是RVH诊断的金标准。该法不宜做为RVH初筛手段，主要是由于它是一项侵袭性操作、患者要接受X线辐射，需含碘造影剂，术者需掌握血管介入技术，费用较高。