甲状腺功能亢进症的肾损害治疗前的注意事项

　　(一)治疗

　　对甲亢性肾损害的治疗应主要针对甲亢进行治疗。如有明显症状或为高血钙所致的肾损害，应努力降低血钙并积极对症治疗。

　　甲亢的治疗主要目的在于降低血中甲状腺激素的浓度，重新建立机体正常的代谢状态。目前，控制甲亢征候群基本的方法有：使用抗甲状腺药物及辅助药物治疗;放射性碘(131I)治疗和手术治疗3种，3种治疗方案各有利弊，选择前必须慎重考虑患者的年龄、性别、病情、合并症等多种因素。

　　1.抗甲状腺药物(ATD)的治疗 ATD治疗目前在国内应用最广。它的优点在于剂量调整比较方便，价格低廉，治疗后持续性甲减的发生率低;缺点是疗程较长，停药后复发率高，有时可产生较严重的药物副反应。

　　(1)药物种类：抗甲状腺药物主要为硫脲类衍生物;它又分为硫氧嘧啶类和咪唑类两种，前者有甲硫氧嘧啶(methylthiouracil，MTU)和丙硫氧嘧啶(propylthiouracil，PTU);后者有甲巯咪唑即他巴唑和卡比马唑即甲亢平。目前国内使用最多的是丙硫氧嘧啶(PTU)和甲巯咪唑。

　　(2)适应证：

　　①青少年及儿童患者。

　　②轻、中度甲亢。

　　③妊娠妇女。

　　④甲状腺次全切除术后复发，又不适用于放射性131I治疗者。

　　⑤甲亢伴严重突眼者，可先用小剂量治疗。

　　⑥做手术前或放射性131I治疗前的准备。

　　⑦因伴严重器质性疾病，如严重心脏病、出血性疾病，而不能手术者。

　　(3)剂量与疗程：硫脲类治疗的总疗程至少为2年，大致可分为3个阶段。

　　①初治阶段：初治剂量需根据病情而定。对于症状严重或甲状腺肿大明显者，剂量应偏大;症状较轻、TGAb和TMAb的滴度极高、突眼明显及合并妊娠者，剂量应偏小。一般而言，对不同程度的患者，甲巯咪唑(thiamazole，tapazole，他巴唑)20～60mg/d;丙硫氧嘧啶(PTU)200～600mg/d较为适宜，均分3～4次服用。

　　初治阶段一般为1～3个月，症状常于2～3周开始缓解，如果服药3个月症状仍无改善时，应考虑加大剂量，并检查有无干扰因素，例如服药不规则，以及服用碘剂、感染等应激情况。

　　多数患者经3个月治疗后，多食、多汗、烦躁等症状明显改善，体重渐增，但能否进入减量阶段仍需根据具体情况而定。如患者上述症状明显改善，甲状腺开始缩小，颈部及心前区杂音减弱;FT4、TT4及T3均降至临界范围;在停用β受体阻滞药的情况下，静卧时心率稳定在80次/s左右时，可以考虑逐渐减量维持治疗。

　　②减量阶段：符合上述条件进入减量阶段后，可将药物剂量减少1/3，减量后观察2～4周，若病情稳定则再递减1/3，并密切观察。减量不能过急，当症状出现反跳时应适当回增剂量并稳定2～4周。

　　经1～3个月的减量后，若病情仍保持稳定，便开始进入维持量阶段，下列条件可供参考;甲亢的症状、体征基本恢复正常，并稳定至少2周;FT4、TT4及T3均在正常范围;超敏TSH上升至正常范围;在停用β受体阻滞药的情况下，日常生活时心率能稳定在85次/s以下。

　　③维持阶段：维持剂量的大小需根据个体情况而定，每个病人均可探索一个适合自己的剂量。患者可按照减量阶段的方法递减用药剂量，当减至某一剂量不能再减时(否则就出现症状反跳)，即为该患者的维持剂量。实践证明，多数患者的维持量为甲巯咪唑(他巴唑)2.5～10mg/d，PTU 25～100mg/d。维持阶段至少1年。

　　④停药：一般用药2年后才考虑停药，停药时须符合下列条件：各种症状、体征消失，病情稳定至少达1年;FT4，TT4，T3，超敏TSH等指标皆完全恢复正常至少达1年;至少连续2次TRAb检测为阴性，2次的间隔期为3～6个月;平时所需的维持剂量甲巯咪唑(他巴唑)

　　在整个用药过程中应每隔2～3个月复查甲状腺激素的水平，除可用于判断疗效，还用于防止硫脲类过量引起的药物性甲减;若出现甲减应及时减量。经上述系统性治疗后，多数患者能康复，但对于伴有各种并发症及病情较重的患者，必须根据具体病情综合治疗，此时医师的临床经验甚为重要。

　　(4)其他辅助药物的治疗：

　　①肾上腺素β受体阻滞药：目前β受体阻滞药是甲亢治疗中应用最广泛的辅助药物，它虽然不能缩短甲亢的病程，但却能有效而迅速地控制高代谢征群，其中普萘洛尔(心得安)最常用。普萘洛尔(心得安)不仅能有效地控制高代谢征群，还能通过抑制5'-单碘脱碘酶来阻止外周血中的T4向T3转化。用法是20～90mg/d，分2～3次口服，剂量应根据患者的心率来调整。普萘洛尔不仅用于甲亢患者的长期辅助治疗，还广泛用于治疗甲亢危象、甲状腺的术前准备和术中应激等。近来美托洛尔(倍他乐克)也较常用，此药亦能通过抑制单碘脱碘酶阻止T4向T3转化。此类药物对有支气管哮喘、心脏传导阻滞、充血性心力衰竭等，以及甲亢妊娠分娩前的患者应慎用。

　　②甲状腺素片：关于使用抗甲状腺药物(ATD)的同时是否可合用甲状腺素片，目前争议较大。反对者认为甲亢患者再服用甲状腺激素会加重病情;支持者认为经抗甲状腺药物(ATD)治疗后血中TSH的浓度逐渐回升，而TSH能加重突眼和甲状腺肿，因此少量服用甲状腺素片可抑制TSH回升的速度，防止突眼的发生或恶化。另有报道称，合用甲状腺素片后甲亢的复发率比单用ATD者低。开始可用左甲状腺素钠(L-T4)片25～50μg/d或甲状腺素片20～40mg/d，以后随ATD的减量而相应地递减。虽然对是否合用甲状腺素片的争议较大，但遇到下列情况还是应当合并使用：

　　A.突眼明显者。

　　B.甲状腺明显肿大者。

　　C.胫骨前黏液性水肿者。

　　D.甲亢伴妊娠者。

　　E.服用ATD剂量较大者甲硫咪唑>40mg/d或PTU>4mg/d)。

　　③地塞米松：此药能在短期内迅速降低血中甲状腺激素的浓度，还能显著抑制外周血中的T4向T3转化，因此近年来认为是一种重要的辅助性药物。国内目前应用较少。笔者认为对于病情较重的患者，短期内适当加用地塞米松能迅速改善症状。用法是2～8mg/d，分次口服，症状减轻后即减量。

　　④碳酸锂(lithium carbonate)：此药原是抗躁狂药，因能轻度抑制甲状腺激素的释放，且有刺激骨髓生成粒细胞的作用，因而被用于甲亢。用量为300～600mg/d，分3～4次给药。但由于碳酸锂的疗效较弱而副作用较大，近年已很少使用，目前只用于对硫脲类药物过敏的患者。

　　⑤碘剂：禁止长期单独用碘剂或与ATD联合治疗甲亢，因为碘只能暂时性抑制甲状腺激素的释放，不能抑制其合成，所以使用碘剂不仅不能长期稳定地控制甲亢，反而会妨碍ATD的疗效。目前碘剂仅在下列情况时短期使用：

　　A.甲状腺的术前准备：以便减少腺体充血。

　　B.甲亢危象：在短期内抑制甲状腺激素的释放。

　　C.做放射性131I治疗后的辅助治疗。

　　(5)复发：抗甲状腺药物最大的缺点是疗程结束后甲亢易复发;用药疗程达3年的患者，复发率仍在50％以上，停药后复发的平均间隔期为1年。据统计疗程越长，甲亢的复发率越小，故近年主张疗程不宜短于4年。甲亢复发常有诱因，如妊娠、用含碘造影剂或服含碘食物、精神刺激、感染、创伤等，其中以过量服用含碘食物时最常见。

　　2.放射性131I治疗 用1131I治疗甲亢至今世界上已治疗约150万人，国内也有8万人左右。由于这种方法简便、安全、经济、疗效好、复发率低，目前在西方国家已成为治疗甲亢的主要方法。但此法属创伤性治疗，效果与手术相似，但易引发甲减，故必须慎重地选择病例。

　　3.手术治疗 甲亢患者的手术治疗主要是甲状腺次全切除术。

　　手术指征为甲状腺明显肿大、结节性甲状腺肿、有恶变可能者、药物控制不佳，或有毒性反应停药后又复发者、长期服药而随访有困难者。手术治疗后，大多数患者可获得痊愈，复发率很低。手术后可能并发出血、甲状腺危象、急性呼吸衰竭、喉返神经损伤、暂时性低血糖、永久性甲状旁腺功能减退及甲减，后者在甲状腺破坏性抗体浓度高者较易发生。

　　(二)预后

　　甲亢病情有三种转归：