高血压脑出血的小骨窗手术治疗

【摘要】目的总结28例高血压大面积脑出血病人的救治经验，探索高血压脑出血病人的救治方法。方法对我科自2000年10月～2002年4月收治的高血压大面积脑出血病人，均采用小骨窗开颅彻底清除血肿，并于血肿腔内置管引流。结果13例术后第2日清醒，5例5日内清醒，3例5日后清醒（含5日）。7例死亡。结论高血压大面积脑出血病人，适时行小骨窗开颅血肿清除术，彻底清除血肿，彻底止血，并结合降血压维持内环境稳定，防治并发症等措施，可明显改善高血压大面积脑出血病人的预后。

关键词高血压脑出血小骨窗手术治疗

本文总结我院2000年10月～2002年4月收治的28例高血压脑出血病人的手术治疗效果，报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料本组病人男15例，其中肥胖体型者11例;女13例，肥胖体型者12例。40～60岁者8例，60～70岁者14例，70岁以上者6例。大脑皮质下出血者15例，基底节区出血者10例，脑室系统出血者3例。出血量60～85ml者21例，85ml以上者7例。GCS评分均在9分以下。

1.2手术方法此组病人均采用小骨窗开颅血肿清除术。头皮直线切口，长约5cm，撑开器撑开，骨窗大小约2cm×3cm，脑穿针定位抽吸血肿，沿穿刺方向推开脑组织暴露血肿后，采用生理盐水冲洗血肿腔，尽可能将出血块冲出，游离悬浮后也可用取瘤钳将血凝块夹碎冲出，冲净血凝块，彻底止血，并放置引流管于血肿腔内，留置3～5天。术后抗感染降血压及维持内环境稳定治疗。

2结果

13例病人术后第2天清醒，GCS评分12分以上，定向力正常，能进少量流质饮食。5例5日内清醒，GCS评分8分以上。3例5日后清醒，GCS评分8分以上（包括2例2次出血病人采用尿激酶溶解血肿吸除术，用无菌生理盐水3～5ml，溶解尿激酶5000～10000U，自引流管缓慢注入血肿腔，夹闭2～3h后放开引流，每12～24h重复1次，保留引流管3～5天，一般3～4天可把血肿全部溶解）。5例病人死于呼吸循环衰竭，2例病人家属放弃治疗后死亡。

3讨论

3.1高血压脑出血的病因［1］长期高血压对脑实质内直径100～300μm的小动脉内膜有损害作用，导致管壁玻璃样变或纤维素样坏死，动脉分叉处小动脉弹力板断裂，中层纤维化及内膜增厚，当血压或血流变化时，此动脉容易破裂出血。高血压病人小动脉张力增大和弹性降低，可使血管薄弱处向外隆起，形成微小动脉瘤或夹层动脉瘤，高血压患者血压进一步升高时，微小动脉瘤可破裂出血。动脉硬化、血管痉挛可使脑实质缺血软化，缺血性软化区的动脉失去周围的支持可发生出血。

3.2严格把握高血压脑出血病人的手术适应证［2］高血压脑出血80%发生在幕上，20%发生在幕下，根据出血部位可分为壳核出血、丘脑出血、皮质下出血、小脑出血、桥脑出血、脑室内出血。高血压脑出血手术治疗指征的确定，需考虑出血部位、出血量、病情进展和病人情况等多个因素，壳核、大脑半球皮层下，脑叶浅部和小脑半球较浅部位的出血，需考虑手术治疗。幕上血肿大于30ml，占位效应明显，患侧脑室明显受压，中线结构明显向健侧移位，需考虑手术治疗。内科治疗后病情仍未好转或不稳定，出血部位表浅，应手术，尤其对病情好转又发生恶化者或出现脑疝者，应尽快手术。至于发病后进展急骤，很快进入深昏迷，出现严重功能障碍，一侧或双侧瞳孔散大，生命体征不稳定者，手术治疗效果不佳，不宜行手术治疗。病人有心、肝、肾脏器严重疾病或功能不全，血压控制不好，持续超过180/100mmHg，眼底出血，糖尿病等情况也不宜手术。

3.3高血压脑出血手术方法（1）快速钻颅血肿碎吸术，存在着血肿清除不彻底，不能止血、徒手穿刺准确性差的缺点。（2）脑室穿刺体外引流术，适应于原发性脑室出血或血肿破入脑室者及出现梗阻性脑积水病人。（3）尿激酶溶解血肿吸除术，缺点是有引发新血肿的可能。（4）开颅颅内血肿清除术，骨瓣大，创伤大。（5）立体定向脑内血肿清除术，缺点是操作复杂，计算繁琐，精确度要求高，难以完全清除血肿，止血困难。（6）小骨窗开颅颅内血肿清除术［2］，血肿清除彻底，留置引流管可防治二次出血，引流管直径应适当粗，以利通畅引流。

3.4高血压脑出血的防治和预后要根本消除高血压脑出血的危害，预防是关键。高血压是脑出血的原因和主要因素。在持续高血压的基础上，过度用力、激动等诱因可使血压骤升导致脑血管破裂。防治高血压，药物控制血压于160/95mmHg以下，并防止血压骤升因素，在35岁以上人群中和高血压家族史人群中进行防治高血压和脑卒中，强化教育，对高血压病人实施定期随访和督导治疗。还应生活规律，劳逸结合，心平气和，戒烟戒酒。高血压脑出血病人2日内死亡者多见［3］，首次发病死亡率随年龄增加而增高。起病5～7天后死亡者多系肺部感染等并发症所致，多数生存病人常遗留一些永久性后遗症。

参考文献

1吴承远，刘玉光，胡永生.临床神经外科学高血压脑出血，北京:人民卫生出版社，2001，325-539.

2赵文远，周晓平.小骨窗开颅治疗高血压脑出血的几点体会.中国急救医学，2001，11:672.