非食管-胃底静脉曲张所致上消化道出血的内镜处理

上消化道出血指屈氏韧带以上部位的消化道出血，是急诊常见的病种之一。上消化道出血的病因甚多，常见的病因有：消化性溃疡、食管-胃底静脉曲张破裂、胃癌、急性出血糜烂性胃炎、食管癌、食管贲门粘膜撕裂症等。随着内镜治疗的普及和治疗方法的多元化，目前，绝大多数上消化道出血可在内镜下成功止血，仅少数出血量大者需手术治疗。其中食管-胃底静脉曲张破裂出血的治疗方法将在第二节中叙述，本节仅讨论非食管静脉曲张所致出血的治疗。

一、适应证与禁忌证

有75％～80％的非食管静脉曲张所致的上消化道出血经过制酸等内科治疗能自行止血。如果内镜检查时已无活动性出血则无需内镜下治疗。出血量大经过补液和输血后仍不能稳定血压者亦不宜内镜下止血，应尽早行外科手术。内镜下止血的适应证是在内镜检查时病灶部位仍有渗血或少量喷血。部分患者喷血量大，在内镜下止血无效时，应行外科手术止血。

二、操作方法

（一）术前准备

1.器械准备

前视式纤维或电子胃镜。根据各单位设备的具体情况，可选用高频电、微波、激光、热探头、止血夹、缝合针等器材。如果使用药物止血应准备好各种止血药、注药导管或注射针。

2.患者准备

内镜检查前应禁食，建立静脉通道，使用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，以减少胃酸分泌。如出血量大，出现失血性休克，应首先补充血容量、输血，以纠正休克。当收缩压稳定在13.3kPa（100mmHg）左右时方可进行内镜检查和止血治疗。

（二）止血方法

1.高频电凝止血

高频电凝止血操作简便，在临床上应用较为广泛，有单极和多极（MPEC）电凝探头。单极电凝探头止血系利用电极抵触于出血部位的组织上，与连接在肢体上的电极板通电，在出血处产生电凝而达到止血的目的。其缺点为：如电凝过度可导致穿孔，探头易与凝固

的组织粘连；在拔除电凝探头时，易造成组织撕裂，导致再出血。现有一种改良的液体单极电凝探头，可用盐水湿润其探头而减少探头与组织的粘连。多极电凝探头由并排的三对电极组成，在探头接触组织的两个电极之间通电，电流仅通过浅表的局部组织，因而电凝损伤小，并发症少。多极探头的另一优点是只要探头接触到组织，不论正面、斜面、侧面均能止血。单极电凝探头的高频电源可选用周期性同步放电（PSD）系列，多极探头则选用多极凝固仪。

（1）操作方法

常规胃镜检查，寻找出血病灶，如病灶表面有血块，可对其进行冲洗。将胃镜对准出血处，镜头离出血点2～3cm。如使用单极电凝探头，事先应接好肢体电极板。从活检孔插入单极电凝探头抵触至出血部位，使用凝固电流，电流量选用2～3档，电凝时间l～2秒，连续电凝数次，至病灶处组织发白，出血停止为止。止血后还应观察数分钟，如无继续出血，可拔除电极，退出内镜。如使用液体单极电凝探头可在拔除探头前注水，以防出血。

多极电凝探头治疗时，电流量选用3～5档，电凝时间亦可适当延长，每次通电5秒左右，连续电凝数次，直至出血停止。拔除探头前亦应注水。