合理应用肾素-血管紧张素系统抑制剂

时间 : 2016-07-05 14:48:26 来源：互联网

[摘要]

合理应用肾素-血管紧张素系统抑制剂

合理应用肾素-血管紧张素系统抑制高血压患者肾脏病发生率显著高于一般人群，而慢性肾脏病（CKD）又是血压升高的常见原因。在高血压患者中筛查并积极干预肾脏并发症是高血压防治工作的一项重要内容。)

大量研究表明，肾素-血管紧张素系统在高血压所致肾脏损害的病理生理过程中发挥关键作用，因此用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）阻断血管紧张素Ⅱ的作用对降低高血压患者肾脏并发症的危险性具重要意义

联合应用ACEI与ARB类药物的利与弊是近年来心血管病与肾脏病研究领域备受关注与争论的热点。

近年陆续揭晓的氯沙坦减少高血压终点事件研究（LIFE）、心脏预后预防评估研究（HOPE）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂氯沙坦减少2型糖尿病终点事件研究（RENAAL）、厄贝沙坦糖尿病肾病研究（IDNT）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂与血管紧张素转换酶抑制剂联合治疗非糖尿病肾病研究（COOPERATE）、Bergamo肾性糖尿病并发症研究（BENEDICT）等均从不同角度论证了ACEI或ARB类药物在肾脏保护方面的特殊优势。若无禁忌证，高血压合并肾脏损害的患者或MAU阳性者应优先选择ACEI或ARB类降压药物。

COOPERATE研究以需要透析、血肌酐水平加倍及死亡率为终点，比较了单用ARB、ACEI或两药联用三种治疗方案的疗效。结果显示，联合应用ACEI与ARB的疗效优于任何一种单药治疗。坎地沙坦与赖诺普利微量白蛋白尿研究（CALM）也得到了相似结论。

然而，新近揭晓的大型临床试验替米沙坦单药或与雷米普利联用全球终点事件研究（ONTARGET）却显示，与单独应用ACEI相比，联合应用ACEI与ARB虽可使血压进一步降低，但并不能降低患者终点事件的发生率，反而显著增加不良反应事件（低血压、高血钾以及肾脏损害）的发生。严重CKD时，联合应用ACEI与ARB可能降低尿蛋白排泌量，但不能减少心血管终点事件，同时显著增加不良反应发生率。

基于现有循证医学证据，刚刚颁布的2009年加拿大高血压指南明确指出，不推荐联合应用ACEI与ARB降压治疗。对伴有蛋白尿性肾病的高血压患者可慎重考虑联合使用ACEI与ARB，但需密切监测不良事件的发生。

在降压幅度相同的情况下，ACEI和ARB类药物具有更佳的肾脏保护作用，但联合应用这两类药物的利与弊尚有待积累更多证据。

（责任编辑：jbwq）