开角型青光眼

原发性开角型青光眼，又称慢性开角型青光眼，慢性单纯性青光眼等。这一类青光眼有以下特征：①两眼中至少一只眼的眼压持续≥21mmHg；②房角是开放的，具有正常外观，且没有与眼压升高相关的病因性眼部或全身其它异常；③存在典型的青光眼性视神经乳头和视野损害。这类青光眼的病程进展较为缓慢，而且多数没有明显症状，因此不易早期发现，具有更大的危险性。

（二）病理生理与发病机制开角型青光眼的前房角外观正常并且是开放的，不同于闭角性青光眼受阻部位是在瞳孔和/或小梁前的房角处，其眼压升高是小梁途径的房水外流排出系统发生病变，房水流出阻力增加所致。

（三）临床表现1.症状开角型青光眼在早期几乎没有症状。只有在病变进展到一定程度时，患者方有视力模糊、眼胀和头痛等感觉。而眼压波动较大或眼压水平较高时，也可出现眼胀、鼻根部疼痛，甚至类似闭角型青光眼那样的虹视和雾视。到了晚期双眼视野都缩小时，则可有行动不便和夜盲等现象出现。中心视力多数病例在短期内可不受影响，甚至在晚期管状视野病例也可保持良好。部分患者的病史回顾存在进行性近视加深为早期主要表现，常有视疲劳。

2.眼部体征早期病例眼前部可无任何改变。晚期病例眼压较高时可有角膜水肿，在患眼视神经损害较重时可有瞳孔轻度散大，对光反应迟钝（相对性传入性瞳孔障碍）。

眼底青光眼视神经损害，典型表现为视乳头凹陷的进行性扩大和加深，这是青光眼发展到一定阶段后的共同特征。在开角型青光眼的早期，视神经乳头特征性的形态改变有视网膜神经纤维层缺损，无赤光眼底镜检查或黑白眼底照像表现为尖端朝向或与视盘边缘接触的暗色楔形缺损、局限性的盘沿（rim）变窄以及视乳头杯凹的切迹（notch，视杯内缘的局限性小缺损）。有些可表现为视乳头表面或其附近小线状或片状的出血。病程的继续进展，视乳头的杯凹逐步扩展，最终导致杯/盘比（C/D）的增加。开角型青光眼的晚期，视神经乳头呈盂状凹陷，整个乳头色泽淡白，凹陷直达乳头的边缘，视网膜中央血管在越过视乳头边缘处呈屈膝或爬坡状，类似“中断”一样。

3.眼压开角型青光眼的最早期表现为眼压的不稳定性，眼压波动幅度增大。眼压可有昼夜波动和季节波动，其规律性可以不同于生理性的眼压波动。季节中冬天的眼压较夏天的要高些。随着病程发展，眼压水平逐步升高，多在中等度水平，少有超过60mmHg的。

4.视功能视功能的改变是青光眼诊断和病情评估的重要指标之一。青光眼的视功能改变主要表现为视野损害和缺损。一般说来，视野改变与视神经乳头的凹陷等体征的严重程度相对应。

（四）诊断具有眼压升高、视乳头的青光眼性特征改变和相应的视野损害，加之房角开放，则开角型青光眼的诊断明确。但在疾病的早期往往特征不明显，诊断要基于上述指标的综合分析判断。

1.眼压开角型青光眼的早期眼压可呈波动性升高，随着病情的进展，眼压会逐渐地稳定上升。应根据具体情况进行细致的阶段性观察，必要时作24小时眼压测量。

2.眼底主要是视神经乳头的形态学改变。视盘的大小对于评价青光眼性视神经病变非常重要。

3.视功能目前临床应用的各种视野检查需视神经纤维受损达一定程度后方能检测出。另外，视野检查属于一种主观检查，可受多种因素的干扰，有时可靠性欠佳。因此，分析结果时应考虑到可靠性参数，并综合眼压、眼底的状况来作出判断。

青光眼除了视野损害以外，也有其它视功能的异常，针对这些视功能的检测仪器设备有的正逐步地开发投入临床运用，期望能够更早地发现特征性的青光眼性视功能损害。

4.房角开角型青光眼的房角大多较宽，当眼压升高时，房角仍开放，即使到了病程晚期，也无粘连。

（五）治疗治疗策略的制定应以青光眼患者全面检查为基础，包括准确掌握眼压的高度和波动的规律，视野的定量阈值变化，视神经乳头形态的细致改变以及视神经血供状况的异常与否，并且结合全身心血管系统、呼吸系统等有否疾病、患者的经济状况和期望寿命等因素来综合考虑选择。治疗的主要方法有药物治疗、激光治疗和手术治疗，可以联合采用。对已有明显视神经和视野损害的病例多主张积极的手术治疗，并给予相应的神经保护治疗。

1.药物降眼压治疗若局部滴用1～2种药物即可使眼压控制在安全水平，视野和眼底改变不再进展，患者能耐受，并配合定期复查，则可长期选用药物治疗。

（1）眼局部应用的降眼压药物目前应用的眼局部青光眼降眼压药物作用机制有三方面：增加小梁网途径的房水引流；减少睫状体的房水产生；增加葡萄膜巩膜途径的房水引流。

应用于开角型青光眼降眼压治疗最早的是增加小梁网途径房水引流药物如拟胆碱作用药、肾上腺素受体激动剂等，最广泛的是减少房水生成的药物如β肾上腺素受体阻滞剂，最新的是增加葡萄膜巩膜途径房水引流药物如前列腺素衍生物。

(2)全身应用的降眼压药多作为局部用药不能良好控制眼压时的补充，或手术治疗前的术前用药，剂量和时间均不宜过大或过长，以免引起全身更多的不良反应。

2.激光降眼压治疗有氩激光小梁成形术和选择性激光小梁成形术，是利用激光在房角小梁网上产生的生物效应改善房水流出易度，降低眼压。可以延缓手术时间和减少抗青光眼药物的使用，目前多作为药物与手术治疗之间的过渡。

3.手术降眼压治疗最常用的手术方式是滤过性手术，包括小梁切除术、巩膜咬切术、非穿透性小梁手术等，即人为地开创一条滤过通道，将房水引流到巩膜瓣和结膜瓣下，以缓解升高的眼压。对于多次滤过性手术失败的患眼，可以采用人工植入物引流术。

4.视神经保护治疗除了降眼压这一最有效的视神经保护措施外，目前强调更直接的神经保护治疗，尤其是针对原发性开角型青光眼。