专家讲述细菌性痢疾诊断标准

感染性腹泻是我国常见的疾病之一，在我国其发病率居高不下。一般来说，感染性腹泻的临床症状并不是十分的典型，当然也不是十分的明显，特别是在早期，当临床症状明显时，病变已属严重。从而容易对感染性腹泻患者造成健康的损害，不过，幸而在现代医学的背景之下，感染性腹泻的治疗得到了突飞猛进的发展。所以，得了感染性腹泻的症状不用愁，让权威专家讲述关于感染性腹泻疾病的一些相关常识：

(一)流行病学史

患者有不洁饮食或与菌痢患者接触史。

(二)症状体征

1.急性非典型菌痢症状轻，可仅有腹泻、稀便。

2.急性典型菌痢急性起病、腹泻(排除其他原因)、腹痛、里急后重、可伴发热。脓血便或黏液便、左下腹部压痛。

3.急性中毒型菌痢发病急、高热、呈严重毒血症症状，小儿发病初期可无明显腹痛腹泻症状，常需经灌肠或肛拭做粪检，才发现是菌痢。根据主要临床表现分为以下类型：

(1)休克型(周围循环衰竭型)：有感染性休克症状，如面色苍白、四肢厥冷、脉细速、血压下降、皮肤发花、发绀等。

(2)脑型(呼吸衰竭型)：有脑水肿表现，如烦躁不安、惊厥、嗜睡或昏迷、瞳孔改变，甚至出现脑疝、呼吸衰竭。

(3)混合型：同时出现脑型、休克型的征候，是最凶险的一型。

4.慢性菌痢急性菌痢者病程超过2个月以上为慢性菌痢。

(三)实验室检查

1.粪便常规检查

白细胞或脓细胞≥15/HPF(400倍)，可见红细胞。

2.病原学检查粪便培养志贺菌属阳性为确诊依据。

(四)病例分类

1_疑似病例腹泻，有脓血便、或黏液便、或水样便、或稀便，伴有里急后重症状，难以确定其他原因腹泻者。

2.临床诊断病例

具有(一)、(二)和(三)1任何一项，并除外其他原因引起之腹泻。

3.确诊病例具备(三)2和(四)2任何一项。

(五)鉴别诊断

1.普通型菌痢首先要与其他侵袭性腹泻鉴别，共同特点是均有脓血便，大便镜检可见大量红、白细胞，有吞噬细胞。鉴别诊断有赖于病原学检测。但综合性资料分析仍有助于鉴别诊断，分述如下：

(1)鼠伤寒沙门菌肠炎：2岁以下婴幼儿及体弱儿多见，病前常有进食未彻底消毒的家畜内脏、奶类、蛋类等病史。临床上发热高且持续时间长，热程5天以上。呕吐明显，先吐后泻，脐周腹痛，对抗生素治疗反应差。

(2)空肠弯曲菌肠炎：小儿及农村发病率高，有与鸡、狗等家畜家禽接触史。腹痛明显，大便培养须采用厌氧培养。还可采用大便涂片复红染色找空弯菌及双份血清特异性抗体测定。

(3)侵袭性大肠杆菌肠炎(EIEC肠炎)：两者的临床及病原之PCR检测都无法鉴别。只是病情较菌痢轻，但个别严重者，可出现呼吸、循环衰竭，唯细菌培养可资鉴别。

(4)副溶血弧菌肠炎：沿海地区多见。与进食海产品有关。一般为水样便，严重者可出现血水便。

(5)霍乱：少数霍乱患者，可出现黏液便，大便镜检有较多白细胞，须与菌痢鉴别。但其临床特点与菌痢不同，除腹泻外，呕吐剧烈，脱水严重，声嘶，双小腿抽搐。腹痛不明显，不发热或仅有低热。

(6)难辨梭状芽胞杆菌肠炎：好发于免疫功能低下、患慢性消耗性疾病及老年体弱者。病前多有应用抗生素史，主要为水样便带胶冻样黏液，有时可见伪膜，少数为黏液血便，须与菌痢鉴别。

(7)阿米巴痢疾：逐渐起病，每日大便次数不多，约10次以下，但每次量多，果酱样，伴右下腹痛，大便镜检可见阿米巴滋养体。甲硝吐(甲硝唑)治疗有效。

(8)细菌性食物中毒：有进食被污染食物的历史，发病者限于进食污染食物的人群，常呈暴发及集体发作。常见病原菌为沙门菌、金黄色葡萄球菌、变形杆菌和肉毒杆菌等。

此外，尚须与某些内、外科疾病鉴别，如急性阑尾炎、肠套叠、上呼吸道感染等。

2.中毒型菌痢

(1)高热惊厥：单纯高热致惊厥者，6月龄～3岁多见，6岁以上罕见。多有高热惊厥史。在1次热症中，仅发作1次，连续2次以上者少。多发生于发热的头12小时，发作时体温39℃以上，惊厥数分钟神志恢复清楚。

(2)乙型脑炎：起病较毒痢和缓，很少在24小时内达高峰，除神志精神改变外，还伴有项硬、喷射性呕吐等脑炎表现，脑脊液异常。病程中无腹泻症状，发病早期经流动灌肠取大便行常规检查无异常。

(3)脱水休克：脱水所致之低血容量休克与休克型毒痢不一样，休克出现较晚，常在病程24小时后，休克前有严重吐泻症状，相对中毒症状较轻，而脱水表现明显，如眼窝凹陷、口渴、皮肤弹性差，但不一定有高热。

(4)大叶肺炎：发病急，也可发生循环衰竭休克及脑水肿，末梢血白细胞明显增高，粒细胞增高。胸部X射线检查有大叶性或节段性阴影，可资鉴别。

(5)脑型疟疾：患者常来自高疟地区，如非洲、拉美等热带国家，或国内的云南、海南、贵州等。高热伴明显意识障碍而无腹泻，需要反复作厚血片查疟原虫及大便常规。

(6)重度中暑：多见于老年体弱者。在高湿环境下发病。突起高热，伴中枢神经系统症状。

(7)其他原因的休克：如肠穿孔腹膜炎、宫外孕破裂、败血症等导致的休克。均可伴有腹痛或腹泻，应注意与休克型毒痢鉴别。

3.慢性菌痢

(1)慢性非特异性溃疡性结肠炎：本病为逐渐起病，无急性菌痢病史，除肠道症状外，全身状况差，可有长期低热。有肠外表现，如关节痛，肝功能下降，皮疹，血清自身免疫抗体阳性。钡餐灌肠及纤维结肠镜肠黏膜活检可见肠道慢性炎症。反复查大便阿米巴原虫及细菌培养均阴性。

(2)慢性阿米巴痢疾：凡慢性腹泻伴血便者，均应与阿米巴痢疾鉴别。其方法有：①多次留取新鲜粪便镜检找阿米巴滋养体或PCR法查阿米巴原虫;②内镜观察肠黏膜有无烧瓶样溃疡，取肠黏膜活检查阿米巴原虫;③血清查阿米巴抗体;④甲硝吐或替硝哇试验治疗，无效者本病可能性小。