老年人糖尿病肾病西医治疗方法

(一)治疗

DN一旦出现临床肾病(24h尿蛋白排量>0.5g)就变得不可逆，不管进行何种治疗，肾脏损害将持续发展。尽管经过合理治疗，严格纠正代谢紊乱，肾脏损害的进展速度可以减慢，临床上见到部分持续性微量白蛋白尿期患者进入临床蛋白尿期。故DN治疗的关键在于对早期肾病可逆阶段进行治疗和干预，以及在DN一些易患者进行预防和早期干预。但我们必须知道促使正常白蛋白尿向微量白蛋白尿转化的因素才能有效地采取预防措施。DN各期的治疗或干预的目的并不完全相同。在Ⅰ、Ⅱ期治疗目的主要为降低高滤过状态，纠正变化的肾小球血流动力学状态。持续微量白蛋白尿期(Ⅲ期)治疗目的为逆转白蛋白尿或延缓向临床蛋白尿期的进展速度。已有明显临床肾病患者应尽可能减慢GFR下降和血肌酐上升的速度。

1.控制血糖水平早期积极控制糖尿病，可使肾脏肥大恢复和升高的GFR降至正常;对于糖尿病肾病Ⅲ期(微量白蛋白尿期)强化胰岛素治疗(胰岛素持续皮下注射——胰岛素泵或多次皮下注射)可延缓肾脏病变的进展，减少尿白蛋白;进入临床糖尿病肾病期为肾脏不可逆的标志，但控制糖代谢，有利于减少糖尿病的合并症(如心血管、神经、视网膜病变和感染等)，可能在某种程度减慢肾脏病变发展速度及对提高生活质量有益。

DN时如何选择合适的降糖治疗主要依据以下几点综合评估：①是否有肾功能障碍及其障碍的程度;②降糖药物是否通过肾脏排泄及其血中的生物半衰期长短;③糖代谢控制状况。一般而言，早期及临床蛋白尿肾病无须对选择降血糖药有所限制，可以使用磺脲类、双胍类、α-糖苷酶抑制药及胰岛素。肾功能障碍阶段尤其慢性肾功能不全末期——尿毒症阶段对降糖药物的选择和剂量有特殊要求。由于口服降糖药和胰岛素通过肾脏排泄受阻及肾功能障碍可能伴有的食欲减退、恶心、呕吐等，患者糖代谢往往变得不稳定，易出现糖代谢失控或低血糖。

多数磺脲类药物或其代谢产物主要从肾脏排出，以甲苯磺丁脲(D860)为例，口服后3～5h血浓度达高峰，在肝内约80%氧化为无生物活性的羧基甲苯磺丁脲迅速从肾脏排出。其生物半衰期为4～6h，12h后作用消失，24h尿中排出80%。而格列本脲(优降糖)的降血糖作用比甲苯磺丁脲强250～500倍，作用时间可持续12h以上。第二代磺脲类降血糖药格列喹酮(糖适平)以胃肠道排泄为主，仅5%通过肾脏排泄。格列吡嗪(美吡达)由肝代谢，由肾排出无活性或活性很低的代谢产物，也不易引起低血糖，较为安全;格列本脲(优降糖)、格列齐特(达美康)均由肝脏代谢，经肾排出低活性代谢产物，肾功能不全时可引起低血糖，应慎用。第一代磺脲类药物氯磺丙脲因半衰期长(32h)，部分以原型经肾排出，故糖尿病肾病禁用。双胍类口服降糖类中常用的苯乙双胍(降糖灵)，因90%以原形由尿排出，糖尿病肾病，尤其肾功能不全者一般不宜使用，以免引起乳酸中毒。近来报道二甲双胍对控制微量白蛋白尿可能有作用。

α糖苷酶抑制药阿卡波糖(acarbose)不引起血肌酐升高，可用于肾病的早期，但是主要不良反应为腹胀、腹泻、食欲减退等胃肠反应。明显肾功能不全时往往伴有胃肠道症状，易加重不良反应，故不宜使用α糖苷酶抑制药。

DN肾功能不全期除非早期且血糖轻度升高可考虑减量使用短效磺脲类药物外，均应使用胰岛素治疗。除了肝脏以外，肾脏也是胰岛素分解代谢的主要器官，也是清除胰岛素的主要器官，肾功能不全时胰岛素分解及清除速度减慢，外源性胰岛素易在体内蓄积，故应适当减量。

2.饮食治疗

(1)蛋白质的限制：目前主张在糖尿病肾病早期即应限制蛋白入量，给予低蛋白饮食使增高的GFR下降，而对临床糖尿病肾病患者可使GFR下降的速率减慢，一般主张在临床糖尿病期蛋白摄入应限制在0.8g/(kg·d)为宜。对肾功能不全患者蛋白质摄入应限制在0.6g/(kg·d)为宜，主要选用优质蛋白，如鸡蛋、牛奶、肉类等。

必须指出，肾功能不全后期。当血肌酐已达420µmol/L(Scr≥5mg/dl)时，不应再使用低蛋白饮食，以免导致病人蛋白质营养不良。后者是透析病人死亡率增加的极为重要的因素。接受血液透析或腹膜透析的糖尿病肾病患者则应增加蛋白的摄入，蛋白质摄入宜为1.2g/(kg·d)，并保证热卡35kcal/(kg·d)。

(2)摄入足够热量：热量摄入不足时糖原异生增加，蛋白质及氨基酸分解加快，可产生负氮平衡，使尿素氮浓度上升。一般成人每天需热量量为0.146～0.167kJ/kg(35～40kcal/kg)，此时对蛋白质的利用最经济。通常糖类与脂肪量之比为3∶1，我国的饮食习惯以米食及面食为主，其中含有相当多的非必需氨基酸，因此有使用麦淀粉，麦淀粉系将面粉抽去蛋白质，从而可减少低质量蛋白质，以便多进食优质蛋白。对于麦淀粉，如患者不愿食用可代以薯粉、藕粉。热量不足时，可增加植物油。

(3)必需氨基酸疗法：因为即使摄入优质蛋白，其必需氨基酸含量也不到50%，若采用必需氨基酸制剂(有口服及静脉给药2类)，成人用量为12～23g/d，已足够保证人体所需氨基酸量。除此以外，目前已应用必需氨基酸的底物，即相应α-酮酸或羟酸，后者通过转氨酶的作用，可在体内使酮酸氨基化生成各种必需氨基酸，氨可取自非必需氨基酸，后者可由糖类代谢生成的底物与尿素分解生成的氨合成，从而可利用体内潴留的尿素氮。因此氮质终末代谢产物生成减少。

3.抗高血压治疗高血压加速糖尿病肾病的进展和恶化，长期有效地控制高血压可延缓肾功能恶化和有利于减少尿蛋白。某些研究结果表明。将糖尿病肾病患者血压降至<17.6～18.7/11.3～12.0kPa(130～140/85～90mmHg)，对稳定肾功能避免尿蛋白增加均显示良好的作用。因此，推荐此血压水平(甚至还可稍低)作为控制糖尿病高血压的目标。糖尿病高血压病人应同时测卧位、立位血压，避免产生体位性低血压。

糖尿病患者有钠潴留倾向，体内可交换钠，随着糖尿病肾病的进展而相应增加，糖尿病肾病高血压患者对限盐和利尿剂反应常较为敏感。低盐饮食(钠<3g/d)有利于血压控制，简便有用。利尿剂影响胰岛素分泌和糖代谢，使低密度和极低密度脂蛋白升高，刺激肾素-血管紧张素系统并可引起心血管合并症增加等副作用，故对糖尿病肾病高血压患者不应采用单一的利尿剂治疗。当血肌酐>221.0µmol/L(2.5mg/dl)，噻嗪类利尿剂无效，但袢利尿剂仍可有效;糖尿病患者，特别是年老患者，往往为低肾素、低醛固酮型，保钾利尿剂易导致高钾血症，应慎用。对肥胖患者减轻体重，有利于血压的控制。

糖尿病伴高血压患者细胞内Ca2+浓度升高，可提高对血管活性物质的反应性。钙离子拮抗药，如硝苯地平、氨氯地平(络活喜)等药物可有效降低血压。有的研究报道钙离子拮抗药尚有减少尿蛋白、改善肾功能的作用。近年发现该药在无高血压情况下用于早期DN，有减少尿蛋白的作用。应注意的是钙离子拮抗药中硝苯地平因其舒张入球小动脉可使肾小球毛细血管内压增加，尿白蛋白的排出增加。

钙离子拮抗药：双盲、前瞻性的临床研究证实该类药物降压安全，不影响胰岛分泌和糖代谢，对心血管和神经系统无明显不良副作用，也是近年来被推荐的治疗糖尿病高血压的药物。部分患者可引起心跳加速、水肿和头痛等症状。

β受体阻滞药：可选用心脏选择性β受体阻滞药，一般不单独使用，可与血管扩张剂和(或)利尿剂配伍，提高降压效果。β受体阻滞剂可引起代谢恶化、诱发低血糖和心力衰竭，应谨慎使用。

其他：α受体阻滞药，如哌唑嗪对糖尿病高血压有效，不影响糖代谢和脂肪代谢，但应注意它可引起体位性低血压的副作用。

4.ACEI抑制药血管紧张素转换酶(ACE)抑制药：是近年来为多数学者所推荐治疗糖尿病的药物，尤其是糖尿肾病。是肾病控制高血压的首先药物，同时还减低肾小球毛细血管内压，延缓肾功能恶化和某种程度减少尿蛋白作用。此外，血管紧张素转换酶(ACE)抑制药还增加骨骼肌对胰岛素的敏感性，有利于糖尿病的控制。其主要副作用为血钾升高(特别是老年糖尿病患者，因往往为低肾素、低醛固酮型)、血肌酐升高(特别是肾素系统活化情况下，如强利尿治疗、充血性心力衰竭、肾动脉狭窄等)和部分患者引起咳嗽。故应用血管紧张素转换酶(ACE)抑制药监测血钾、血肌酐是必需的，对血肌酐>530µmol/L(6mg/dl)者不应继续使用，或在准备好血透血管通路的前提下小心应用。

ACEI对DN的良好作用主要表现在3方面：①对早期持续性微量白蛋白尿阶段的肾病，ACEI可降低UAER，保护肾功能，延缓或阻止向临床蛋白尿期进展;②对已经出现明显蛋白尿的临床蛋白尿期肾病，长期应用ACEI可使蛋白尿减少，明显延缓和减轻肾功能恶化;③对血肌酐已开始升高的轻度肾功能不全期的DN患者，使用ACEI亦可延缓肾功能恶化的速度，降低透析、肾移植和病死率。总之ACEI在整个DN病程的各个阶段均有应用价值。最近由北美30个糖尿病中心的一项共同研究试验结果证实了这些作用。卡托普利使临床期IDDM肾病进展为终末期或死亡的危险性及血清肌酐加倍危险分别降低50.5%和48.5%。

除了最常用的ACEI卡托普利以外，其他的或第二代的ACEI如依那普利(enalapril)、雷米普利(ramipril)等也均被证明除有良好的降压作用，可明显减少蛋白尿及降低GFR的下降速率，保护肾功能。上述ACEI对DN有益作用的机制尚未最后明确，但有一点可以肯定，即这些作用并非完全依赖ACEI对血压的降低，因为对血压正常的糖尿病肾病，ACEI亦有类似作用而并未进一步降低血压。故推测ACEI除降低原伴有高血压而有利于减少尿蛋白排出和保护肾功能以外，其对肾脏有直接的保护作用。这可能通过以下几点机制来实现：①阻止肾内血管紧张素Ⅱ生成，使出球小动脉扩张，降低肾小球毛细血管内压，而使GFR和肾血流量轻度增加;②防止肾小球基膜(GBM)上硫酸肝素蛋白聚糖等负电荷物质丢失，维持GBM结构完整，改善其屏障功能，降低其通透性;③ACEI抑制血管紧张素Ⅱ形成，从而减轻其对细胞生长的刺激，防止了系膜细胞增生和肾小球肥大。

长期应用ACEI能影响全身或肾内的肾素-血管紧张素系统的活性，应注意ACEI可使钾浓度升高。尤其在联合应用钙离子拮抗药的老年病人，应监测血钾，必要时可用排钾利尿药。治疗初期血压可下降，故初时以小剂量为宜。严重肾病患者开始应用的几周或几月内GFR可能会急剧下降应慎用。早期肾病应用时剂量可偏大，但伴肾动脉狭窄时应慎重。

5.康复治疗

(1)糖尿病病人应积极控制血糖、减肥、戒烟、治疗高血压，以预防糖尿病肾病的发生。病程超过5年的糖尿病病人应定期做微量白蛋白的检查，以便及早发现肾病。

(2)对已经出现的糖尿病肾病，应限制蛋白摄入量，选用富含维生素A、B2、C的食物(不含糖)，限制对肾脏有刺激的食物，如芥末、辣椒。防治感染，减慢肾病进展速度。