眩晕系列讲座（四）

黄海：得了眩晕病真令人烦恼，服药治疗效果也不好，能否通过手术治疗呢？江医生，哪些病人适合做手术呢？

江教授：最早的手术是在1927年由法国医生Portmann针对膜迷路积水所进行的，以后又扩大到听神经瘤、血管性眩晕等。

手术的种类分为保守性及破坏性两种。保守性手术有球囊切开术、内淋巴减压术、星状神经切断术和前庭神经切断术等。破坏性手术有迷路破坏术。两者的差异在于术后还能不能保持原有听力。很显然，迷路破坏后听力也就彻底丧失。

迷路破坏术通过电凝固、超声波、冷冻或酒精注射等加以破坏。近年来还开展一种化学性迷路切除，是利用了氨基糖苷类抗生素的耳毒性作用，如在迷路开窗处放置吸附庆大霉素的明胶海绵，让迷路慢慢地被“毒死”。

前庭神经切断术的原理如同将电话机的线路切断一般，使之与前庭中枢失去联系，当然，控制眩晕的效果也就令人满意。目前此法已成为治疗顽固性眩晕的首选方案。

一般来说，手术治疗适合于对保守治疗无效、眩晕迁延日久、无法工作或生活难以自理的严重病例。在决定手术疗法之前应详细了解病情，以具体分析手术疗法的得失。凡确诊为梅尼埃病、患耳已经丧失实用听力并受耳鸣困扰者，可以考虑采用手术治疗。

黄海：江医生，病人接受手术总会有所顾虑，这种破坏、切断的名词，听起来也有些吓人，能不能再具体地将各种手术介绍一下，先说说内淋巴减压术是怎么回事？

江教授：我们已经知道梅尼埃病是因为膜迷路积水，内压增高。内淋巴液充满在内耳膜迷路内，并接内淋巴管穿过骨性前庭导水管，在末端形成囊状膨大，称为内淋巴囊，成为内淋巴液的去处。那么，通过手术切开内淋巴囊就可达到减压的目的。为了避免再阻塞，还可以用硅胶管或薄膜放在切口处。这种手术的设想颇有些“釜底抽薪”的味道，让迷路积不起水来。但是，因其远期疗效不佳，而且还有并发脑膜炎、破坏听力之缺点，受到医学界的质疑。

黄海：您刚才提到“釜底抽薪”，我觉得迷路破坏术才真正算得上是“釜底抽薪”。因为前庭器官的大本营给端了，眩晕总该止住了吧，事实是不是这样呢？

江教授：提出以破坏迷路来达到治疗周围性眩晕还是早在20世纪40、50年代的事。最初是通过外耳道直捣“黄龙”——迷路，在中耳内壁，即迷路外壁上打开一个窗口，通过物理作用破坏膜迷路的前庭部分，尽量保护耳蜗功能不遭损害，以达到既消除眩晕又保存听力的目的。这种手术看来很好，手术过程还局限在颅外，算是比较安全，但还存在一个术后前庭功能能否代偿好的问题，尤其对老年病人更应慎重，事实上就有部分病人术后丧失劳动和生活能力，到那时就后悔莫及了。

黄海：刚才您已提到化学性迷路切除，它的疗效又怎样呢？

江教授：说到化学性迷路切除，就要提起1971年意大利医生Arslan，他首创内耳食盐治疗，即通过手术将食盐结晶放在中耳和内耳之间的圆窗膜上，食盐溶解后利用渗透压的作用使内耳呈脱水状态。这种手术亦会损害听力，但操作简便。

真正算得上是化学性迷路切除的是用氨基糖苷类抗生素，目前用得比较多的是庆大霉素。初期是通过手术，过程与食盐治疗类同，为求药物能顺利进入内耳，还可以在迷路骨壁上开窗，此手术能使87%的病人得以控制症状，生活能力也大大提高，手术并发症极少，比较安全、有效。然而它毕竟是一次手术过程，于是另一种经中耳注入庆大霉素的治疗又应运而生了，其疗效同样令人满意，更显出其安全、简便的优点，一般只要在门诊即可施行，所需费用也就大大减少。

我个人推崇经中耳注入庆大霉素的治疗，在此就再多讲几句，先用鼓膜麻醉剂放在鼓膜表面，穿刺点选在鼓膜的后下象限，将配制好的庆大霉素0.4毫升，注入中耳腔内，然后将头部侧面转位45度，并保持20分钟，告诫病人在此期间勿做吞咽动作。所用的药物浓度为每毫升含庆大霉素30毫克。整个疗程是每日1次，连续2～3次。治疗有效率为90%，听力下降者约30%。

黄海：听了您的介绍，印象中您还偏爱前庭神经切断术，那么请再详细讲讲这种手术的开展情况。

江教授：对梅尼埃病，当药物治疗无效时，不得以而为之，将单侧前庭传入通路切断是一种不错的设想。

前庭神经切断术始行于100年前，要找到前庭神经当然要打开脑壳，即进入颅腔内。目前多采用经迷路或乙状窦后入颅，在手术野中可以很容易地区分灰色的前庭神经和白色的耳蜗神经，这就方便于用小刀将前庭神经切断，而不致于误伤耳蜗神经。经此手术治疗，不仅眩晕症状可望解除，且能保持原有听力，这就非常适合于听力完好而眩晕严重的病例。

黄海：说了这么多手术治疗的方法，总的效果如何？该如何评价？

江教授：对眩晕病的治疗效果评价是很复杂的，无论是药物还是手术，由于各人所持标准不同，众说纷纭，这可能还掺杂着病因难明的因素在内。应该承认，所有的手术近期效果均令人满意，但经长期观察，又都不令人满意。所以，对于手术效果的评估应有足够的观察时间，至少要通过2年的考验，即使这样，还不能算是远期疗效。

关于手术能否取得成功还有一个因素不容忽视，那就是病人的心理状态。最典型的例子是内淋巴囊手术，有些患者术中并没有找到内淋巴囊，由于是在全身麻醉下进行的手术，故患者并不知道手术的经过，然而幸运的是术后同样取得疗效。另一种情况是找到了内淋巴囊，有的切开引流，有的并不切开，其结果亦没有明显差别。看来良好疗效的取得，很可能最终是通过心理因素获得的，从心理学角度讲，即对患者的潜意识进行了调整，而与手术本身及其种类似乎关系不大。

黄海：江医生，眩晕病人应如何进行自我保健呢？

江教授：各种眩晕疾病的发病机制不同，一些眩晕疾病的自觉症状在很大程度上受精神因素的影响。有些疾病完全是功能性问题或纯系情绪因素所致，为此，病人应解除顾虑，树立信心。同时，还应多做有益于健康的活动，经常参加体育锻炼，最好能做一些散步或慢跑等运动。更有针对性的是前庭功能锻炼。具体的方法分4个阶段：①双脚并拢站立，睁目与闭目各30～60秒。②闭眼原地踏步100次，同时双臂上举。③闭眼置一脚在前，一脚在后呈同一直线上，站立60秒。④金鸡独立式，同时闭眼30～60秒。这种训练进行得越早越好。

简便的平衡训练还可以有如下几种方法：

①绕“8”字形行走。②沿着曲折的绳子走步。③围着方桌慢跑。④倒退圆形跑步。⑤垂直正坐，先向左倾倒90°，恢复正坐，向右倾倒90°，再恢复正坐。如此重复运动共5分钟。

前庭器官频频接受某种刺激时，它就会产生适应性，对刺激变得不那么敏感，这种不敏感并不是前庭系统出现了什么问题，而是机体对环境适应的一种代偿现象，通过前庭功能锻炼，达到预防眩晕发病的目的，这可是我教大家的一个高招，不妨一试。

（责任编辑：jbwq）