强直脊柱炎诊断治疗大全

强直性脊柱炎(Ankylosingspondylitis,AS)是血清阴性脊椎关节病变(Seronegativespondyloarthropathies)的一种，也是最典型的代表。所谓”血清阴性脊椎关节病变”，是一群疾病的总称，主要包含五种疾病：强直性脊柱炎(Ankylosingspondylitis)、莱特氏症候群(Reiter"ssyndrome)、干癣性关节炎(Psoriaticarthritis)、发炎性大肠疾病(Inflammatoryboweldisease)及未分化型脊椎关节病变(Undifferentiatedspondyloarthropathy)。因为血中的类风湿性因子(rheumatoidfactor)的是阴性的，所以称为血清阴性(seronegative)。又因为这一群疾病主要造成脊椎及周边关节的发炎，所以成为脊椎关节病变，也可以简称为脊椎炎。

流行病学

强直性脊柱炎好发于16至40岁的成年人，男女比例约为3：1。估算台湾强直性脊柱炎的盛行率则约为0.2~0.4%。95%的强直性脊柱炎病人具有HLA-B27基因，台湾全省人口约有百分之五的人带有HLA-B27基因，其中有百分之二到十会发病成强直性脊柱炎。

若父亲是HLA-B27阳性反应，则其小孩遗传到HLA-B27的机率是百分之五十;HLA-B27阳性不代表就一定有强直性脊柱炎，而少数强直性脊柱炎(5-10%)是HLA-B27阴性。(1)若是小孩是HLA-B27阳性的话，在男生他得病的机会是百分之六十四，若为女生则她得病的机会是百分之二十。整体而言，若父亲或母亲是强直性脊柱炎，则其小孩得到强直性脊柱炎的机率是百分之二十。

临床表征

1.脊椎及荐肠关节侵犯：造成典型的发炎性下背痛，主要的病理变化是荐肠关节炎(sacroiliitis)及脊椎炎(spondylitis)，其中，脊椎炎又包括椎间盘炎(discitis)、脊椎接骨点病变(enthesitis)、脊椎介面关节(facetjoints)的发炎。典型的强直性脊柱炎，百分之百会有两侧的荐肠关节炎。

2.接骨点病变(enthesopathy)：接骨点(enthesis)，也可以称为附着点，指的是肌腱、韧带、关节滑膜与骨头的交界点。接骨点发炎(enthesitis)，是血清阴性脊椎关节病变的病理特征之一(2)。强直性脊柱炎的病人，最容易造成接骨点病变的位置，是在跟腱(Achillestendon)以及足底的筋膜炎(plantarfasciitis)。另外，膝盖下方、耻骨联合、脊椎体等处，也都是好发的地方。有时病人会发生手指或脚趾的肿胀如香肠般，称为香肠指(sausagedigit)。

3.周边关节炎(peripheralarhtritis)：强直性脊柱炎的病人，有40%左右，会发生周边的关节炎，特别是髋关节及膝关节。需要特别注意的是，发生在十六岁以前的幼年型病人，通常最早出现的症状，就是下肢关节炎和接骨点病变，通常到了成年以后，才会有脊椎炎的发生。

4.关节外的表征：皮肤常有干癣(psoriasis);肠胃道经常有症状或没有症状的发炎;泌尿生殖道有发炎或黏膜溃疡;眼睛会有虹彩炎(iritis)或葡萄膜炎(uveitis)。少数病人甚至可以造成心脏、肾脏、肺等器官侵犯。

诊断

强直性脊柱炎的的诊断，其实并不难.

病史：

大部份病人都会主诉发炎性下背痛。所谓的发炎性下背痛(表一)，必须符合下列五项特征里面的四项以上：发病年龄小于40岁、下背痛的时间超过三个月、早上起床有晨间僵硬的现象超过30分钟、运动过后症状减轻、以及症状是缓慢进行发生的。所以，在询问病史的时候最重要的就是确定病人的下背痛，是否有晨间僵硬的现象，严重的病人，甚至晚上睡觉会因为酸痛的感觉而醒过来，或是坐太久以后，会有下背酸痛僵硬的感觉，而且这些症状在活动之后，可以明显的改善。如果有上列这些症状，都应该高度怀疑是有脊椎炎的可能。

发炎性下背痛特征：1.慢性下背痛超过三个月；2.发病年龄小于40岁；3.渐进和缓地；4.晨间脊椎僵硬；5.运动过后则改善。四项(含)以上，诊断血清阴性脊椎关节病变的敏感度为95-100%,专一性为85-90%。

病史询问，另外一个重点就是，确定病人是否曾经有下列脊椎炎的特征症状：下肢不可解释的关节炎、皮肤的干癣病变、反覆的下痢、臀部和髋关节的酸痛、脚后跟和脚底的肌腱炎、口腔或生殖道的黏膜溃疡、手指或脚趾的像香肠般肿胀、不明原因的血尿、眼睛虹彩炎或葡萄膜炎。

家族史：

仔细的询问家族史非常重要，如果由家人和亲戚曾经有确定是脊椎炎的任何一种，或是虽然没有确定诊断，但是却有家人有长期的下背痛及脊椎僵直，配合上有典型的临床症状，那么就应该高度怀疑是强直性脊柱炎。

理学检查：

检查的重点就是看有没有上述特征的客观证据，尤其是有没有接骨点病变(enthesopathy)。至于荐肠关节炎的理学检查，最好用的还是posteriorcompressiontest：请病人趴在床上，直接按压两侧的荐肠关节处，看是否有明显的压痛。另外请病人下肢打直，弯腰摸地板，如果指尖距离地面超过10公分，那么就是异常的fingertofloortest。Schober"stest是在病人的第五腰椎突起及往上10公分的距离做记号，然后请病人尽量弯腰，看这两点的距离是否拉长到15公分以上，如果不能，就表示脊椎的活动度变差。当然也要检查有没有周边的关节炎，尤其是髋关节和膝关节。

影像学检查：

照一张骨盆的正面像以及腰椎的侧面像，看是否有荐肠关节炎，或是脊椎的垂直骨刺(syndesmophyte)，或是脊椎体的发炎导致变方(anteriorsquaring)或是晚期的脊椎融合成竹竿状(bamboospine)。早期的荐肠关节炎，有的时候单靠一般X光难以诊断，电脑断层可以比较清楚的看出有无骨头腐蚀或软骨下硬化(subchondralsclerosis)。磁振造影可以看出更早期的软骨及骨髓内水肿(subchondralboneedema)及接骨点发炎(3)。核医骨骼扫描可以帮助评估疾病活性及全身关节有无发炎。

实验室检查：

红血球沉降速率(ESR)及C反应蛋白(CRP)可以评估发炎状况。一般而言CRP在发炎比较厉害或是有周边关节炎时才会升高。如果只是单纯的脊椎炎，通常不见得会高。ESR在诊断脊椎关节病变的敏感度反而比CRP来得好，但是，ESR有很多的伪阳性和伪阴性的情况，而且ESR的正常值会随着年龄而增加，一个二三十岁的年轻人，如果ESR超过10mm/hr，就应该被视为异常。90%到95%的强直性脊柱炎病人具有HLA-B27基因，HLA-B60(40)及HLA-B61(40)基因也与强直性脊柱炎有弱相关性。(13)

如何诊断

对于强直性脊柱炎病人的家族成员及HLA-B27阳性的人，为了及早发现早期病例，只要有45岁以前发生的发炎性下背痛、关节炎、反覆性无法解释的胸痛或僵硬、肌腱韧带与骨骼交接处的发炎、葡萄膜炎、皮肤黏膜病灶任一情况者，都应怀疑是强直性脊柱炎。

主要标准

发炎性的下背痛及/或下肢不对称的关节炎

次要标准

1.两侧交替的臀部疼痛

2.接骨点病变

3.葡萄膜炎

4.血清阴性脊椎关节病变的家病史

5.皮肤干癣

6.尿道炎、子宫颈炎、或是黏膜的发炎

7.发炎性大肠疾病

确定诊断：一个主要标准加上一个或一个以上的次要标准。

ModifiedNewYorkcriteria是目前最普遍的诊断标准，强直性脊柱炎的诊断标准(ModifiedNewYorkcriteria,1984)：

1.下背痛及僵硬，休息无法减轻，3个月以上

2.腰椎运动范围受限

3.扩胸范围受限

4.X光有荐肠关节炎，双侧2级或单侧3级以上

确定诊断：第4点加1-3中任何一点

治疗

强直性脊柱炎的治疗，是根据疾病的临床活性以及侵犯的器官程度而定，主要有复健及运动治疗、非类固醇类消炎止痛药(NSAID)、免疫调节剂(Diseasemodifyinganti-rheumaticdrugs,DMARD)、类固醇局部注射、抗肿瘤坏死因子(anti-TNF)疗法等等。(表四)。

强直性脊柱炎的治疗

1.稳定期，症状非常轻微

运动、偶尔吃消炎止痛药

2.轻度发炎，只侵犯脊椎

消炎止痛药、考虑使用免疫调节剂

3.中重度发炎或周边关节炎或关节外侵犯

消炎止痛药加免疫调节剂、类固醇局部注射

4.严重发炎，治疗无效的病人

类固醇脉冲疗法、抗肿瘤坏死因子疗法

运动是最基本的治疗，运动的基本原则是每天都做持之以恒，尤其是睡觉以前要作柔软及伸展脊椎的运动，以预防脊椎的变形。运动应该是温和、有氧、循序渐进的，尽量避免可能发生剧烈撞击的运动，例如搏击、橄榄球等等。最好的运动是游泳及柔软体操，打太极拳，瑜珈、适度的仰卧起坐及伏地挺身也都是很适合脊椎炎的运动。

消炎止痛药目的在控制发炎与减轻疼痛，在急性活动期应全剂量投予，缓解期剂量可由病人根据疼痛程度自行调整，消炎止痛药尽量使用长效剂型于晚间投予，如此可以减轻夜间疼痛及晨间僵硬不适的感觉。如果一种消炎止痛药使用三个月仍然没有效果，可尝试换另外一种消炎止痛药，indomethacin,phenylbutazone是针对强直性脊柱炎最有效的消炎止痛药，naproxen,piroxicam,nabumeton及diclofenac效果也不错。新的消炎止痛药如meloxicam,celecoxib,rofecoxib也已证实效果与传统的消炎止痛药相当且副作用较轻(5)。消炎止痛药并用止痛剂(如acetaminophen)及肌肉松弛剂，对某些病人有很好的加成效果。低剂量(每天30毫克)amitriptyline可以减轻疼痛阀值，同时有助于改善病人的睡眠。

免疫调节剂中，sulfasalazine是首选用药，至少己有九篇大型的随机双盲试验发表，证实sulfasalazine每天二至三公克对周边关节炎、干癣、发炎性大肠疾病及葡萄膜炎等有效，但对只有轴心关节侵犯的脊椎炎是否有效则有争

（责任编辑：jbwq）