外伤性睾丸扭转的诊断与治疗

外伤性睾丸扭转为泌尿外科急症,表现为外伤后突发阴囊疼痛,临床少见。因有明确外伤史和不同程度的阴囊青紫肿胀,体检时未注意到外伤性睾丸扭转的存在,故常难以发现睾丸扭转的特异性体征：如睾丸位置抬高、横位或斜位、Prehn′s征阳性等。如未做进一步检查而行保守治疗,会导致睾丸坏死。有报道睾丸扭转的平均获救率不足50%,与首诊不能确诊而延误手术时机有密切关系。对任何阴囊损伤都不应轻率做出单纯性阴囊挫伤、阴囊血肿或睾丸挫伤的诊断,应进一步检查是否存在睾丸扭转。闭合性阴囊损伤导致阴囊血肿、鞘膜积血、组织水肿而引起睾丸肿大、疼痛,体格检查时难以准确评估睾丸伤情,需借助影像检查辅助诊断。

放射性核素99mTc阴囊睾丸扫描被认为是诊断睾丸扭转的金标准,受累睾丸因血流受阻而表现为放射性不积聚的“冷结节”,虽然放射性核素扫描诊断睾丸扭转的准确率高,但大多数医院缺乏检查设备,且该项检查费时,不适合基层医院及急诊诊断。CDFI既能显示睾丸的形态改变,又能反映睾丸的血流动力学变化,诊断睾丸扭转灵敏性高达82%-100%,特异性100%,准确率97%。睾丸血流灌注信息是鉴别睾丸扭转与睾丸挫伤的惟一依据,挫伤的睾丸血供基本正常或轻度减少,而扭转的睾丸血供明显减少或消失。CDFI无创,简便易行,是诊断睾丸扭转的首选方法,应作为阴囊闭合性损伤的常规检查。

实际工作中还要注意以下几点：(1)血流存在与否不能作为诊断外伤性睾丸扭转的惟一标准。由于伤后阴囊和鞘膜血肿压迫睾丸、睾丸血肿和组织水肿、睾丸白膜坚韧顺应性差、伤后血管痉挛等因素,闭合性睾丸损伤普遍存在血流减少。外伤又可引起阴囊内睾丸周围血流信号增强而掩盖睾丸内血流信号的减弱或消失。(2)必须坚持双侧对照,将患侧睾丸内血流信号与健侧睾丸内血流信号对比。(3)注意睾丸形态改变与血流动力学变化是否相符。(4)详细了解病史,阴囊虽有明确外伤史,应注意临床表现与暴力程度及阴囊伤情是否一致。(5)重复检查,避免误诊。(6)可疑者应积极手术探查。

外伤性睾丸扭转是外伤暴力引起,睾丸大多无解剖上的变异,扭转度数未知,再加上外伤后阴囊的瘀血肿胀,手法复位盲目,难以成功,甚至加重扭转。治疗上不应再尝试手法复位,应立即手术探查,复位固定,挽救睾丸活力。

睾丸对缺血极为敏感,扭转后是否发生坏死与扭转的时间和程度有关。Pavlica等认为扭转发生6h内行手术治疗,睾丸挽救率达100%,6~12h者睾丸存活率为70%,12~24h者睾丸存活率为20%,24h后睾丸多无存活可能。Cornel等认为持续扭转90°、180°、360°、720°时发生睾丸坏死的时间分别为7d、3~4d、12~24h、2h。因此复位越早越好。

对侧睾丸是否需要探查要根据术中情况。有学者对自发性睾丸扭转者常规探查健侧睾丸,结果发现20%有异常[9],理论上讲预防性探查对侧睾丸对睾丸有一定损害。而外伤性睾丸扭转大多不存在解剖上的变异,我们认为一般不必行对侧睾丸探查,除非术中发现扭转的睾丸存在解剖变异,对侧精索明显较长,扭转睾丸又未能获救时需探查对侧睾丸。

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