口服降糖药失效咋办？

口服降糖药失效是2型糖尿病治疗过程中经常碰到的问题,主要见于胰岛素促泌剂中的磺脲类药物(如优降糖、达美康、糖适平等),此类药物疗效很大程度上取决于患者胰岛β细胞功能状态。

目前认为,长期高血糖对胰岛β细胞的毒性作用以及磺脲类药物对胰岛β细胞的过度刺激,导致胰岛分泌功能衰竭,是磺脲类药物失效的主要原因。其次,外周组织对胰岛素的敏感性降低(医学上称之“为胰岛素抵抗”)是另外一个重要原因,这在肥胖的2型糖尿病患者尤其明显。此外,不注意饮食控制、缺乏运动、腹泻导致药物吸收不良、药物用法不当(比如将同属磺脲类的两种降糖药物联用)、存在应激情况(如感染、急性心脑卒中、严重外伤、大手术等)或同时应用具有拮抗胰岛素作用的药物(如糖皮质激素、噻嗪类利尿药、避孕药)等,均有可能导致口服降糖药物失效。

如何区分原发或继发性失效

临床上根据药物失效发生的早晚,分为原发性失效和继发性失效。初治糖尿病患者,正规服用磺脲类药物达一个月以上,仍无法使血糖得到满意控制,谓之“原发性失效”。这种情况占新诊断的2型糖尿病患者的5%～10%,多见于糖尿病确诊时间晚、胰岛功能已经衰竭的患者。

患者在服药初期(数月到数年)血糖可得到满意控制,随着时间的推移,疗效越来越差,将口服药加至最大允许剂量血糖仍得不到理想控制(空腹血糖>10毫摩尔/升),谓“之继发性失效”,这主要是随着病情的进展,患者胰岛β细胞的分泌功能逐渐衰退,促进胰岛素分泌的药物疗效也随之下降,以至完全失效。据统计,继发性失效的发生率每年为5%～10%,应用磺脲类药物治疗5年,有约30%～40%的患者发生继发性失效。

出现药物失效时间的早晚,与多种因素有关。当糖尿病发现较早、血糖控制比较理想时,胰岛功能下降就比较慢;反之,如果延误诊断及治疗,或降糖药的使用不规范,血糖控制不理想,则胰岛功能下降就比较快,出现磺脲类药物失效时间也就早。

口服降糖药失效后该咋办一旦发现磺脲类药物失效,应首先检查是否存在可以消除的诱因(如饮食控制不佳、缺乏运动、肥胖等),如有则予以纠正。经纠正后患者病情仍未得到良好控制,可考虑选用其他类型的降糖药。

目前,国内外都倾向于及早加用胰岛素联合治疗,这对于补充内源性胰岛素分泌之不足、迅速控制血糖、减轻高血糖的毒性作用、保护残留的胰岛功能具有重要意义。不仅如此,两者联用还可节省外源性胰岛素用量。临床上有些继发性失效的患者,配合胰岛素治疗一段时间后,胰岛β细胞功能有可能明显改善,并恢复对口服降糖药的敏感性,以至重新改用口服降糖药治疗。当然,如果患者胰岛功能严重受损,几无分泌功能,则应完全换用胰岛素治疗。也有少数磺脲类药物继发性失效者联用双胍类、胰岛素增敏剂、α-糖苷酶抑制剂等药物后,药效又重新恢复,这可能与这类药物改善胰岛素抵抗有关。

注意:当出现磺脲类药物失效时,切忌再联用另一种磺脲类药物。一种促进胰岛素分泌的药物没有发挥降糖作用,说明其有功能的胰岛β细胞已不足30%,此时再增加促进胰岛素分泌的药物已没有意义,而应改用其他类降糖药,或与其他类型的降糖药联用。

如何看待口服降糖药失效

出现口服降糖药失效后,患者往往对治疗失去信心,而这种不良情绪反过来又会促使血糖升高,使病情进一步恶化。其实,口服降糖药失效并不意味着无药可医,通过调整治疗方案,血糖同样会得到良好控制。

临床上,有些糖尿病患者对胰岛素存在认识偏见和恐惧心理,明知口服降糖药失效,却拒不使用胰岛素,而是盲目加大用药剂量或滥用偏方、秘方,不但药物副作用增大,而且血糖长期得不到控制,最终胰岛功能完全丧失,必须完全依靠胰岛素生存,正所谓“早用可以少用甚至将来不用,迟用必须多用而且终生要用”。

怎样防止和延缓降糖药物失效

胰岛功能衰竭是造成降糖药物失效的主要原因。为了延缓或避免口服降糖药物失效,首先要早发现、早治疗,把血糖长期控制在理想水平,减缓胰岛功能的衰竭;其次,国内外众多临床研究证实,2型糖尿病患者早期应用胰岛素及胰岛素增敏剂有利于保护胰岛功能;第三,不要单一过量服用磺脲类药物,主张不同类药物早期联合应用。

特别提醒:一旦出现口服降糖药失效,应及时到医院就诊,与医生一道分析查找原因,及时调整治疗方案。

专家提示

磺脲类药物:以餐前半小时服用较适宜,长效的如格列美脲可以早餐前一次服,短效的(如糖适平、美吡达)则一日三次餐前服,中效的(如达美康)也可早、晚餐前分两次服。长效的剂量大时,也应分两或三次服。

非磺脲类胰岛素促泌剂:如诺和龙、唐力等,由于起效快速、半衰期短,主张每日三次,餐前即服,不需提前,也不宜在餐后服。α-糖苷酶抑制剂:如拜唐苹,因其作用为抑制肠道内把淀粉分解为葡萄糖的酶,如果提前服(如餐前半小时),由于没有作用底物,作用无从发挥。餐后服则葡萄糖已被吸收,失去了用药的意义。因此,最好是与第一口饭一起嚼碎服用。拜唐苹的胃肠道副作用主要是腹胀、排气多、腹泻等,常用减少剂量的办法来解决副作用问题。

双胍类药物:服用后会有一些胃肠道刺激症状,如胃部不适,口中有金属味道,恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。为了减轻这类副作用,在餐后再服或餐中服,可以避免空腹时直接刺激胃粘膜。但二甲双胍肠溶片对胃肠道刺激相对较小,也可以在餐前服用。

噻唑烷二酮类药物:也叫胰岛素增敏剂,起效时间较慢,一般须服用4周以上才能达到最佳疗效,因此,这类药物餐前、餐后服用没什么差别。

另外,对于做成控释、缓释胶囊或肠衣等特殊剂型的降糖药,注意不要掰开服用。

（责任编辑：jbwq）