血糖缘何居高不下？

不论是在门诊还是在糖尿病教育课堂上，糖尿病患者向我咨询最多的一个问题是：血糖为什么老是降不下来？这个问题回答起来比较复杂。影响血糖的因素众多，涉及到饮食、运动、心理、用药、监测等各个方面，具体到每位患者身上又不尽相同，归纳起来包括：

饮食治疗不当：饮食治疗是糖尿病治疗的基础，无论是1型糖尿病还是2型糖尿病，不管病情是轻是重，不论是否使用降糖药物，都需要饮食治疗。饮食治疗有助于减轻胰岛负担、降低血糖、减少降糖药用量以及控制体重。血糖轻度增高的患者，单靠饮食治疗就能使血糖恢复正常；相反，如果不注意控制饮食，药物再好也难以使血糖保持正常。但饮食治疗绝不等于“饥饿疗法”或是“严重偏食”。饮食治疗就是要科学合理地安排饮食的量（指“总热量”而不是单指“主食”）与质（指各种营养成分的比例），要求既能满足身体营养所需，又能帮助血糖及体重的控制。

运动量不足：运动本身就是一个能量消耗的过程，规律性的有氧运动可以促进身体组织对葡萄糖的利用；运动还有利于降低体重，改善胰岛素抵抗，增强降糖药物的疗效；此外，运动还有助于缓解紧张情绪、保持心理平衡，减少血糖波动，因此，科学合理的运动有助于对血糖的控制。

不良情绪：心理因素对血糖的影响很大，紧张、焦虑、气恼、失眠、大喜大悲、过度兴奋等情绪变化均会引起体内升糖激素分泌增加，胰岛素释放减少，致使血糖升高，因此，学会控制和调整自己的情绪十分重要。另外，生活不规律、过度疲劳也会引起血糖的波动。

选药不当：糖尿病患者用药讲究个体化，应当针对每位患者的糖尿病类型、胰岛功能状况、年龄、胖瘦、有无并发症以及全天血糖谱的特点，合理选择药物。就拿2型糖尿病来说，肥胖者以胰岛素抵抗为主，宜选用双胍类和噻唑烷二酮类药物；消瘦或体重正常者以胰岛素分泌不足为主，宜选用磺脲类降糖药；以餐后高血糖为主者，宜选用α-糖苷酶抑制剂和格列奈类药物。有些患者在虚假广告的误导下，选用降糖效果不确切的中成药或保健品来代替降糖西药，由于选药不当，致使血糖居高不下。

用药不足或过量：无论是药量不足还是用药过量均可导致血糖升高。药量不足导致血糖不降，很容易理解，不再赘述。需要警惕的是后一种情况，降糖药物用量过大，血糖降得过快、过低，可引起体内升糖激素分泌增加，使血糖反跳性增高。此时若继续增加药量，血糖会反弹得更高。对于空腹血糖升高的患者，一定要先弄清是“降糖药用量不足”还是“低血糖后反跳性高血糖”，若属于后一种情况，则晚间降糖药用量应适当减少而不是增加。

间断服药：不少患者由于工作紧张、出差等原因，经常忘记或漏服药物，结果导致血糖升高。不少患者采用药物治疗后，血糖降至正常后就擅自停药，等到血糖回升到很高时，再按原先降糖药的剂量服用就很难达到控制目标。目前糖尿病还不能彻底根治，因此需要坚持长期治疗，切不可吃吃停停。

药物用法不正确：降糖药种类很多，用法各异，使用不当，事倍功半。例如，磺脲类降糖药最好于餐前半小时服用，这样药物的作用高峰与餐后血糖高峰恰好同步，从而使降糖效果达到最佳；拜唐平的主要作用是延缓碳水化合物的吸收，应当与第一口饭嚼碎同服，空腹服药没有任何效果。再如，根据药物半衰期的不同，有的药需每日3次服用，有的每日服用1次即可。糖适平、美吡哒等降糖药均属短效制剂，应当每日3次餐前服用，如果每日1～2次口服，则很难使全天的血糖得到满意控制；而瑞易宁、亚莫利（即格列美脲）等药物均属长效制剂，每日服用1次即可。

药物合用不当：单一药物治疗在开始阶段多可奏效，而服用数年后，常出现药效降低、血糖逐渐升高的现象，此时应及时采用联合用药方案。联合用药的原则是采用二种或两种以上作用机制不同的药物，协同发挥降糖作用，延缓并发症的发生。但是，有些患者将同一类的降糖药物合用（如优降糖与美吡哒联用），这样非但不能增强降糖作用，反而会增加药物的副作用。

胰岛功能衰竭：许多降糖药物都是在患者尚存部分胰岛功能的前提下才能发挥作用。随着病程的延长，2型糖尿病患者的胰岛功能逐渐减退以至衰竭，这就是为什么有些降糖药物（主要指优降糖、美吡哒等磺脲类药物）开始有效，应用一段时间以后，效果逐渐减退以至完全失效的缘故。因为此类药物主要通过刺激胰岛b细胞分泌胰岛素发挥降糖作用，当患者胰岛功能已完全衰竭时，也就没有药效了。

胰岛素抵抗：“胰岛素抵抗”可以简单地理解为机体对胰岛素不敏感，当患者存在胰岛素抵抗时，就会大大削弱胰岛素的降糖作用，造成血糖升高。身体超重或肥胖的2型糖尿病患者,尤其是在病程的早期阶段，其血糖升高的原因多是由于对胰岛素不敏感，而并非胰岛素分泌量不足。对这类患者治疗的首选药物不是促胰岛素分泌剂或者胰岛素，而是应当选择双胍类、噻唑烷二酮类等具有胰岛素增敏作用的药物，通过消除胰岛素抵抗来改善对血糖的控制。

有升糖因素存在：主要包括两种情况：①服用了具有升糖作用的药物，如糖皮质激素、b-受体阻滞剂（如心得安）、噻嗪类利尿剂（如双氢克尿噻）、雌激素、甲状腺激素等；②同时合并某些内分泌疾病，如肢端肥大症、库兴氏病等。

应激状态：处于感冒发烧、严重感染、外伤、手术、急性心肌梗死或脑卒中等应激状态或女性处于妊娠期、月经期等，皆可使体内升糖激素分泌增加，削弱胰岛素的降糖作用，导致血糖居高不下，甚至诱发酮症酸中毒。

气候因素的影响：临床发现，糖尿病患者的血糖受季节影响而变化，寒冷刺激可使升糖激素分泌增多，从而使血糖升高，病情加重。夏季炎热多汗，应注意补充水分，否则血液浓缩也会使血糖升高。

未被识别的1型糖尿病：1型糖尿病主要发生于儿童，但目前看来，成人阶段发病的1型糖尿病（LADA型糖尿病）也并非少见，由于其某些症状与2型糖尿病颇为相似（如发病迟、起病隐匿、病程初期对口服降糖药治疗有效），再加上目前对胰岛b细胞自身抗体的检查尚未普及，因此，常被误诊为2型糖尿病。由于这类患者的胰岛功能衰竭很快，因此，口服降糖药的疗效不会维持太久，应尽早给予胰岛素治疗。

血糖监测不利：自我血糖监测（SMBG）对于血糖控制非常重要，但是其结果取决于血糖仪的质量和使用者的操作水平。一个不准确的检测结果，常会错误地指导治疗调整，导致血糖居高不下或低血糖的发生。

血糖控制是一项“系统工程”，哪一个环节出了问题，都会影响对血糖的控制。只有医患合作，共同分析，找准原因，对症处理，才能使血糖达到满意控制。

（责任编辑：jbwq）