喉环上部分切除术及其疗效

时间 : 2016-01-15 15:42:04 来源：放心医苑网

[摘要]

上部分切除术及其疗效中华耳鼻咽喉科杂志2000年第3期第35卷头颈部肿瘤作者：郭睿　郭志祥单位：100036北京空军总医院耳鼻咽喉-头颈外科）关键词：喉肿瘤；喉切除术；病人选择；预后；环舌骨固定术　　【摘要】　目的　探讨喉癌行喉次全切除术并

喉环上部分切除术及其疗效

中华耳鼻咽喉科杂志2000年第3期第35卷头颈部肿瘤

作者：郭睿郭志祥

单位：100036北京空军总医院耳鼻咽喉-头颈外科）

关键词：喉肿瘤；喉切除术；病人选择；预后；环舌骨固定术

【摘要】目的探讨喉癌行喉次全切除术并重建喉功能的术式及其疗效。方法1978～1998年行喉次全切除环-舌骨固定术或环-舌骨-会厌固定术29例，其中男18例，女11例；年龄最大70岁，最小38岁，平均55.4岁。按1987年uicc分期，全部均为m0，声门上型10例（t2n03例、t2n11例、t3n03例、t3n12例、t3n21例），声门型19例（t2n012例、t2n11例、t3n04例、t3n12例）。手术方法分两类：一类是切除喉的环上区，保留会厌部分，行环-舌骨-会厌固定术；另一类是切除喉环上区（包括会厌），行环-舌骨固定术。结果发音效果全部良好。27例拔除气管套管，拔管率为93.1％。无误吸14例，15例程度不同误吸，最终全部得以克服。3年生存率为89.7％，5年生存率为75.9％。结论本术式适于部分声门上癌和声门癌行喉次全切除并保留喉功能。

supracricoidpartiallaryngectomyinlaryngealcancer

guorui，guozhixiang

（departmentofotorhinolaryngology,thegeneralhospitalofairforce,beijing100036，china）

【abstract】objectivetoassesstheeffectivenessofsupracricoidpartiallaryngectomyinthetreatmentoflaryngealcancerandthereconstructedlaryngealfunctions.methodsthisstudyinvolved29patientsoperatedonfrom1978to1998usingthissurgicalprocedure.inthesecases,18weremaleand11werefemalewithameanageof55.4years(range,38to70years).thediseasewasclassifiedaccordingtothe1987uiccsystem.therewere10supraglotticcancers(3t2n0,1t2n1，3t3n0，2t3n1，1t3n2),and19glotticcancers（12t2n0,1t2n1,4t3n0,2t3n1).twosubtypesofsupracricoidpartiallaryngectomywereperformed,onewithepiglottispreservedandreconstructedwithcricohyoidoepiglottopexy(chep),theotherinvolvedepiglotticresectionandreconstructedwithcricohyoidopexy(chp).resultsthevoicewasgoodinallcases.twenty-sevencasesweredecannulated(93.1%).allcaseshadovercometheaspirationbypractice.theoverall3-yearand5-yearsurvivalrateswere89.7%and75.9%.conclusionsupracricoidpartiallaryngectomywasappropriateforselectedsupraglotticandglotticcancers.

【keywords】laryngealneoplasms;laryngectomy;patientselection;prognosis;cricohyoidopexy

1978～1998年施行喉次全切除，环-舌骨固定术（cricohyoidopexy,chp）或环-舌骨-会厌固定术(cricohyoidoepiglottopexy,chep)共29例，取得较好治疗结果，现报道如下。

材料与方法

一、临床资料

29例中男18例，女11例；年龄38岁～70岁，平均55.4岁。病理均为鳞状细胞癌。按uicc1987年分类进行回顾性分期。全部均为m0，声门上型10例（t2n03例,t2n11例，t3n23例，t3n12例，t3n21例）行环-舌骨固定术。声门型19例（t2n012例,t2n11例,t3n04例,t3n12例），其中行环-舌骨-会厌固定术17例，另2例因前联合癌向上侵犯会厌喉面部分行环-舌骨固定术。临床n1-27例，行根治性颈廓清术，病理阳性5例，转移率为71.4%(5/7);临床n022例，喉手术后1～3年内颈转移8例，行颈廓清术，术后病理均阳性，转移率36.4%(8/22);总转移率44.8%(13/29)。

二、手术适应证和禁忌证

1．环-舌骨固定术的适应证：①声门上癌t2侵犯室带和喉室者；②声门上癌t2侵犯声带,或声带活动受限；③声门上癌t3侵犯至一侧杓区,杓状软骨活动受限，但未达后联合。

2．环-舌骨固定术的禁忌证：①会厌前间隙严重受侵犯，已穿破甲状舌骨膜达舌根者；②双侧杓状软骨活动受限，或环杓关节已固定；③向声门下侵犯，达声门下区5mm以上；④肿瘤侵犯已穿出甲状软骨，并达颈部软组织。

3．环-舌骨-会厌固定术适应证：①声门癌t2侵犯喉室、会厌根部、一侧杓区受侵犯；②声门癌t3向前达前联合，侵犯对侧声带前部，后联合未受侵犯，声门下区受侵犯不超过5mm。

4．环-舌骨-会厌固定术的禁忌证：①声门癌侵犯后联合，双侧环杓关节已固定；②声门癌侵犯声门下区超过5mm；③声门癌已穿透甲状软骨外软骨膜，向喉外侵犯。

三、手术方法

本术式与气管（环）-咽吻合术不尽相同，主要是术中要保留可活动的一侧或两侧杓状软骨、环状软骨，保留喉返神经，乃至喉上神经。需行颈廓清术者可同时施术。

先于气管第3～5环间行气管切开术插管麻醉。

1．暴露喉体，切开分离皮下颈阔肌，暴露甲状软骨，切断附着的肌肉，结扎喉上动、静脉，切断环甲肌，切开环甲膜，沿环状软骨上缘，向外、向后切开达杓区，同时切开、剥除肿瘤侧环状软骨表面的粘膜，使环甲关节游离脱位，此时注意寻找喉返神经以避免损伤。

2．切除喉的大部：经舌骨甲状会厌间隙分离切开，先切断舌骨下肌，切开甲状舌骨膜，深入喉咽腔，如保留会厌可在会厌上方切断。此时喉内已显露，在杓区正常侧切至杓状软骨声突前，病变侧则在杓状软骨上方切开粘膜，分离至中线达杓间区，向前与环甲膜切口相连，至此甲状软骨、声带、喉室、室带、杓会厌襞及一侧杓状软骨已被切除。

3．固定：利用残留的杓和环周粘膜缝合遮盖环状软骨上缘，然后用3根铬制肠线将环状软骨与舌骨或会厌缝合固定。

结果

一、功能效果

1．发音；全部恢复发音功能。

2．进食：拔除鼻饲经口进食时间最短3d，最长27d，平均11.4d。

3．误吸：有不同程度的误吸，按临床表现，将误吸分为3度：ⅰ度：进流食偶有呛咳，可以克服；ⅱ度：进食（流质或固体食物）有呛咳，但可以耐受，转换头位可克服；ⅲ度：进食或下咽唾液皆有呛咳，且有肺部并发症。

按以上分度，无误吸者14例，误吸ⅰ度10例、ⅱ度2例、ⅲ度3例。ⅲ度的3例中1例未保留会厌，1例留一侧杓状软骨，1例术后24h气管套管脱出，且既往有肺部疾病史。ⅲ度3例最终也克服误吸。

4．拔管：2例术后喉狭窄不能拔管，27例拔管，拔管率为93.1％。

二、生存效果

29例术后随访均满5年。3年生存率：声门癌为89.5%(17/19)，因局部复发大出血死亡1例，颈转移死亡1例；声门上癌为90%(9/10)，失随访1例。5年生存率：声门癌为73.7%(14/19)，局部复发死亡、颈转移死亡和失随访各1例；声门上癌为80.0%(8/10)，失随访1例。本组总生存率3年为89.7％（26/29），5年为75.9％（22/29）。

讨论

环-舌骨固定术由mayer和rieder1959年提出［1］，1971年alajmo、labayle和bismuth主张保留杓状软骨的术式，1974年piquet等［2］加以改进,保留会厌上1/3、环状软骨、一侧或两侧杓状软骨与舌骨吻合固定。直至90年代末，法、意等国学者仍有多篇报道［3-6］。本法的适应证、手术方法、切除范围有别于气管或环-咽吻合术(arslan-serafini术),其功能效果优于气管（环）-咽吻合术，值得提倡。然而因需保留杓状软骨，故适应证有限，需严格掌握。

手术适应证的掌握各家不一，de-vincentiis等［5］将会厌根部癌t1、声门上癌和跨声门癌t4侵及甲状软骨都列入适应证,laccourreye等［7］也主张声门上癌t1和选择声门上t4为手术适应证。我们认为t1病变可采取其它喉部分切除术，不必扩大切除范围,其结果要优于此术式。而t4病变切除范围很不易彻底，不应采取此类术式。

误吸仍是术后令人困扰的问题，术后常规戴用气囊套管，有助于吞咽功能适应性锻练和恢复，并能防止肺部并发症。按本组分度，29例中14例无误吸，ⅲ度误吸者3例，且最终都得以克服，可见此种术式造成的术后误吸并非不能防止和克服。

拔除气管套管恢复正常气道呼吸，是喉切除后功能重建的理想效果，本术式确可达此目的，且随手术操作技术的提高及围手术期护理的改进，拔管时间日益缩短。本组病例总拔管率为93.1％，与de-vincentiis等［5］报告的拔管率92％相同。

由于严格掌握手术适应证、术后3年生存率达89.7％；5年生存率达75.9％。与piquet等［2］3年生存率86％，5年生存率75％，de-vincentiis等［5］3年生存率90.7％，5年生存率84.2％相近。且不低于其它各种喉切除术，可见此种手术在喉癌治疗中是可供选择的一种有效方法。

参考文献

1，alajmoe,pollig,salimbenic.reconstrctivelaryngectomy.jlaryngolotol,1985,99:463-470.

2，piquetjj,chevalierd.subtotallaryngectomywithcrico-hyoido-epiglottopexyforthetreatmentofextendedglotticcarcinomas.amjsurg,1991,162:357-361.

3，chevaliero,piquetjj.subtotallaryngectomywithcricohyoidopexyforsupraglotticcarcinoma:reviewof61cases.amjsurg,1994,168:472-473.

4，laccourreyeo,weinsteing,maudop,etal.supracricoidpartiallaryngectomyafterfailedlaryngealradiationtherapy.laryngoscope,1996,106:495-498.

5，de-vincentiism,minnia,galloa.supracricoidlaryngectomywithcricohyoidopexy(chp)inthetreatmentoflaryngealcancer:afunctionalandoncologicexperience.laryngoscope,1996,106:1108-1114.

6，de-vincentiism,minnia,galloa,etal.supracricoidpartiallaryngectomies:oncologicandfunctionalresults.headneck,1998,20:504-509.

7，laccourreyeh,laccourreyeo,weinsteing,etal.supracricoidlaryngectomywithcricohyoidopexy:apartiallaryngealprocedureforselectedsupraglotticandtransglotticcarcinomas.laryngoscope,1990,100:735-741.

(收稿日期：1999-08-17)

（责任编辑：jbwq）