上肢周围神经损伤的电生理诊断

时间 : 2016-01-13 15:52:44 来源：放心医苑网

[摘要]

周围神经损伤的电生理诊断现代康复2000年第10期第4卷特集周围神经损伤与康复医学作者：沈丽英　陈正永单位：上海医科大学华山医院，上海　200040　　关键词：周围神经；肌电描记术；创伤与损伤；诊断　　摘要：临床常用神经电生理检测手段包

上肢周围神经损伤的电生理诊断

现代康复2000年第10期第4卷特集周围神经损伤与康复医学

作者：沈丽英陈正永

单位：上海医科大学华山医院，上海200040

关键词：周围神经；肌电描记术；创伤与损伤；诊断

摘要：临床常用神经电生理检测手段包括肌电图、复合肌肉动作电位和运动神经传导速度、感觉神经动作电位和感觉神经传导速度、f反应、体感诱发电位等。神经电生理检查对周围神经损伤部位、性质、范围和程度的判断、神经再生的评价及预后估计均有重要价值，其应用日益普遍。

中图分类号：r745文献标识码：a

文章编号：1007－5496(2000)10－1446－02

electrodiagnosisofperipheralnerveinjuriesintheupperlimb

shenliyingchenzhengyong

（huashanhospital,shanghaimedicaluniversity,shanghai200040,china）

abstract:theelectroneurophysiologicalexaminationsoftenusedclinicallyincludeelectromyography(emg),compoundmuscleactionpotentials(cmap),motornerveconductionvelocity(mncv),sensorynerveactionpotentials(snap),sensorynerve

conductionvelocity(sncv),fwaveandsomatosensoryevokedpotentials(sep).theseexaminationsareofgreatvalueinassessingthelocationanddegreeoftheinjury,evaluatingnervegrowthandmusclereinnervation,andjudgingtheprognosisoftheinjury.

keywords:peripheralnerve;electromyography;traumaandinjury;diagnosis

1电生理检查内容

1.1肌电图检查神经肌肉在兴奋时，都会发生生物电的变化，如果将这种生物电的变化引导出来加以放大和记录即称肌电图。它是一种根据神经肌肉的电生理改变来判断神经肌肉疾患的检查方法。骨骼肌运动单位的动作电位，即运动单位电位，是肌电图研究的主要对象。一个运动单位是由一个前角细胞、轴突、运动终板以及所支配的肌纤维构成，它是随意肌最小的功能单位。用同心针电极插入正常放松的肌肉时，可以看到插入电位，这是由于针电极插入、挪动和叩击时对肌肉纤维或神经支的机械刺激及损伤作用而诱发的电位。针电极一旦停止移动，插入电位即消失呈电静息。而在神经损害的病理情况下，由于失神经支配的肌纤维膜兴奋性提高，在针电极插入时可发现插入电位延长，在松弛的肌肉见到各种自发电活动，如纤颤、正尖波、束颤电位等。

在肌肉轻收缩时，同心针电极可记录到运动单位电位，它是通过容积导体在细胞外所记录到的正相起始的三相电位，是冲动接近、达到以及离开记录电极时形成的。肌肉轻收缩时运动单位电位的时限、波幅和相位是很重要的观察指标。在病理情况下，如神经损害发生轴索变性，则残存的神经可发出支芽去支配那些神经支配的肌纤维，即所谓撌昭鴶现象，致运动电位的肌纤维数量增加，整合形成的运动单位电位可发生时限增宽、相位增多和波幅增高的改变。在慢性周围神经病变或前角细胞病变时，这种改变较为明显，波幅可高达5mv以上，称为巨大电位。

正常肌肉大力收缩时，募集动员所有的运动单位参与工作，并加速放电频率致许多运动单位电位互相重叠，不能分辨出单个运动单位电位而形成干扰相。但在神经损害、轴索变性时，运动单位电位脱失严重则募集反应显得稀疏，呈单纯相或混合相（介于干扰相和单纯相之间的中介状态）。

1.2神经传导速度测定

1.2.1神经传导的原理神经轴索的膜电位为－20～100mv，当外界施以电流刺激使局部去极化达－10mv～30mv时，到达动作电位发放的临界点即产生动作电位，去极化的局部电流使位于活动区两侧的未活动区去极化，并依次继续下去，这样神经冲动从轴索受外部刺激的某一部位向两端同时传播，但在生理条件下起源于前角细胞或感觉末梢的生理性冲动仅呈顺向（单向）传导。有髓鞘神经的动作电位的传导是在郎飞结节与结节之间呈跳跃式的前进，故神经传导速度（nerveconductionvelocity,ncv）较快，而无髓鞘纤维的动作电位是持续在膜上缓慢地扩散。

在脱髓鞘或部分再生髓鞘的病理过程中，由于髓鞘变薄，影响冲动跳跃式前进可造成传导阻滞或传导减慢，电位波形离散。节段性脱髓鞘以后，冲动传导呈连续缓慢扩散传导方式，而不能跳跃式前进，从而减慢传导速度。神经的局部压迫也可使神经冲动减慢。

1.2.2运动神经传导速度神经通路的两个或两个以上的点上，以超强电量进行刺激，从该神经支配的某块肌肉上记录复合肌肉动作电位（compoundmuscleactionpotential,cmap），测出远端刺激点引出的cmap潜伏期l1和近端刺激点引出的cmap潜伏期l2，再按下列公式计算出传导速度：mcv=两刺激点间距离（m）/（l1－l2）（s）。

1.2.3感觉神经传导速度感觉传导速度（scv）主要有2种方法⑴顺向法：刺激感觉神经远端，记录神经干的近侧端，即神经冲动是按正常生理的方法传导；⑵逆向法：此法与mcv检查相似，可即刺激神经干，在手指远端记录所诱发的感觉神经动作电位（sensorynerveactionpotential,snap），此时在感觉神经纤维上的冲动呈逆向传导。两种方法测定的scv值无明显改变。象mcv一样，scv也是通过传导时间与距离而计算得出的，但由于潜伏期只包括感觉纤维上的传导时间（mcv测定的潜伏期还包括运动终板等延搁），所以只需一个刺激点和一个记录点就可以算出scv。

1.3f波对神经施加超强刺激，在肌肉动作电位（m波）后续一低幅度动作电位。这一电位多出现在手、足部小肌肉，不随刺激强度增加而减小。当刺激位置向中心移动时潜伏期缩短。megladery及medougal称为f波。此波来自运动神经元的回返放电，也可能有单突触或多突触反射的参与。

与h波不同的是(1)四肢肌肉均可引出；(2)用超强刺激；(3)反射弧形不恒定；(4)在测定反应潜伏期时，应选择其中最快的潜伏期为准。

f波预测公式（尺神经为例）：f波潜伏期=0.31×c7棘突至尺骨茎突之距离（cm）＋11.05－0.123×尺神经前臂段运动传导速度（m/s）。双侧f波实测潜伏期差值＞1.0ms，预测和实测差值＞2.5ms为异常。测定f波反应的潜伏期可了解近段神经传导状况，对于神经根或神经丛病变、臂丛血管神经受压征（tos）有诊断价值。

1.4体感诱发电位（somatosensoryevokedpotential,sep）凡是对感觉器官、感觉神经、感觉通路与感觉系统任何有关结构进行刺激，而在中枢神经系统可测出的电位变化，谓之诱发电位。体感诱发电位常用电流刺激腕部正中神经、踝部胫神经等处。在头部相当于大脑皮层中央区域或下肢皮层投射区记录。sep各波的命名通常取其波的极性和（平均）潜伏期。如n20为正中神经腕部刺激所得sep皮层早成分的负相波，其潜伏期约为20.0ms。在锁骨上窝、颈椎部位尚可记录到sep皮层下的电位。如n9臂丛电位、n11、n13（脊髓后根和脊髓电位）。如同时在各神经通路上记录sep，则可了解或计算从外周到中枢神经的传导，从而确定损害的平面。由于sep波幅较小（μv级），故需重复多次刺激，应用叠加（平均）技术，才能将sep从噪声和各种干扰（如自发脑电）中撎崛出来。

sep的临床应用:(1)间接测量周围神经传导速度；(2)臂丛神经根性损伤（节前、节后）的鉴别诊断；(3)脊髓病变和脊柱侧弯手术时的监护；(4)臂丛神经根性撕脱伤及周围神经损伤时的术中测定；(5)癔病或其他。

2神经电生理检查应用范围

上肢周围神经损伤中最常见的为臂丛神经、肌皮神经、腋神经、桡神经、正中神经和尺神经。临床上应用电生理检查方法，对损伤神经作如下判断：(1)损伤神经的定位、定性诊断。确定臂丛神经系根性撕脱伤、神经根、干部或上肢各神经起始部的损伤。对上肢五大神经来说，可明确其损害部位和范围。如系神经卡压征可测定其受压部位及受压程度［3～6］。(2)判定损伤神经再生的时间和速度。神经损伤后，不论是保守治疗或手术治疗，均可通过定期的电生理检测，观察新生电位的出现与否，电位的变化来推测该神经的再生程度、速度和预后。(3)手功能重建前，对肌肉功能分析，以选择合适的手术方案和判断术后功能恢复的程度。(4)通过电生理检测，可对周围神经损伤和其它神经肌肉疾病进行鉴别诊断。(5)术中电生理检测可进一步明确损伤性质和程度，有助于制定最佳手术方案。同时，术中超强电刺激，可促进周围神经再生［7～12］。

3神经电生理检查正常参数

电生理检测时，需注意肢体温度，要求肤温＞30℃，同时注意肢体双侧对照，以下是我们实验室电生理检测参数。

3.1正常值(1)正中神经：拇短展肌末端lat＜4.5ms；前臂mncv＞50m/s；sncv＞40m/s。(2)尺神经：小指展肌末端lat＜3.3ms；第一骨间肌末端lat＜5.0ms；前臂mncv＞50m/s；肘段mncv＞40m/s。(3)四肢snap：波幅双侧对称（相差＞1/2有意义）。(4)下肢：mncv＞40m/s，sncv＞40m/s。(5)f反应：潜伏期双侧相差＜1.0ms，实测与预测相差＜2.5ms。

3.2异常值(1)腕管综合征：①拇短展肌末端lat＞4.5m/s；②拇短展肌失神经改变；③桡侧三指snap波幅较健侧衰减＞1/2。(2)腕尺管综合征：①第一骨间肌末端lat＞5.0m/s；注意双侧对比②骨间肌失神经改变；③小指snap波幅正常或较健侧衰减。(3)肘管综合征：①第一骨间肌、小指展肌、尺侧屈腕肌失神经改变；②肘段（肘上5cm－肘下5cm）mncv＜40m/s；③小指snap或尺神经腕－肘nap消失或波幅较健侧衰减＞1/2。(4)tos神经肌电图诊断参考值：①尺神经腋以下nap波幅较健侧衰减25％以上；②手内在肌(c8～t1支配肌群)失神经改变；③f波潜伏期较健侧延长1ms以上；④前臂内侧皮神经snap波幅较健侧衰减25％以上。(5)臂丛损伤神经肌电图诊断：①定性诊断：完全损伤：相应神经根或其分支支配肌群emg检查有大量自发电活动，无运动单位，刺激无cmap，mncv测不出。不全损伤：严重损伤：相应神经根或其分支支配肌群emg检查有大量自发电活动，仅有少量运动单位存在，刺激有cmap或/和snap，但潜伏期明显延长，波幅明显降低；mncv和sncv明显减慢。轻度损伤：相应神经根支配肌群emg检查有自发电活动，收缩时运动单位达单纯相或单纯混合相，cmap和snap之潜伏期、波幅正常或轻度降低，mncv和sncv正常或轻度减慢。②定位诊断：束支部损伤外侧束损伤：以肌皮神经损伤为主，正中神经、胸前外侧神经也有损伤表现，但胸前内侧神经、肩胛上神经或胸背神经正常。内侧束损伤：正中神经、尺神经、胸前内侧神经有损伤表现，但胸前外侧神经、肩胛上神经或胸背神经正常。后束损伤：桡神经、腋神经、胸背神经有损伤表现，但胸前内侧神经、胸前外侧神经、肩胛上神经正常。干损伤：上干损伤：肌皮神经、腋神经、肩胛上神经有损伤表现，但前锯肌、c5～6椎旁肌无损伤表现。中干损伤：伴上干或下干损伤，出现胸背神经损伤表现，但前锯肌、c5～t1椎旁肌无损伤表现。下干损伤：正中神经、尺神经有损伤表现，胸前内侧神经可有损伤表现，但前锯肌、c8～t1椎旁肌无损伤表现。根性节后损伤：前锯肌、c5～t1椎旁肌可有损伤表现，外周相应神经的snap、sep均消失（完全损伤）或均存在（不全损伤）。节前损伤或节前伴节后损伤：前锯肌、c5～t1椎旁肌有损伤表现，外周相应神经的snap存在而sep消失；对c5神经根或上干牵拉伤，只要膈神经或副神经功能丧失或严重损伤，即诊为节前损伤，如果合并snap、sep消失，则诊为节前伴节后损伤。

作者简介：沈丽英(1944－)，女，浙江人，手外科副主任技师，研究方向：周围神经电生理。

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