肺动脉栓塞的诊断

肺动脉栓塞（pe）是一种常见病，在美国每年约有65万新发病例，其发病率在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压，占第3位［1］。以往临床医师对pe的警惕性不高，正确诊断率低，误诊率高。随着检查技术的改进，病变检出率逐渐提高。诊断明确并经适当的抗凝、溶栓及手术取栓等方法治疗，可使pe的病死率从早期的20%～30%降至目前的2%～8%［2］。可见及时准确的诊断对pe患者的治疗和预后起着至关重要的作用。目前临床上常用于诊断pe的检查方法有以下几种。

1血浆d-二聚体检测

d-二聚体是交联纤维蛋白及其降解产物。近些年来，国外在血浆d-二聚体测定诊断pe方面的研究较多，国内较少见此方面的报道。d-二聚体是血管内血栓形成的特异成分，只要机体内有血栓形成及纤维蛋白溶解活动，就会有d-二聚体产生，所以血浆d-二聚体测定对于pe的诊断是低特异性的，致使其价值主要在于排除pe，为达到这一目的，需要提高血浆d-二聚体测定的敏感性和准确性。酶联免疫吸附法检测d-二聚体，其敏感性可达94%（95%ci:88%～97%）［3］。pe或下肢深静脉血栓（dvt）时，血浆d-二聚体多>500μg/l，如d-二聚体水平<500μg/l可完全排除pe，其阴性预测价值为:99%（95%ci:95%～100%）［4］，但d-二聚体水平>500μg/l对pe的阳性预测价值低，因此不能诊断pe。总之，血浆d-二聚体测定是一种简单、方便、无创的检查方法，它诊断pe的敏感性高而特异性低，可用来排除pe［5］。

2放射免疫显影技术

放射性核素标记的抗血栓成分（血小板和纤维蛋白）单克隆抗体（mcab）能够特异地与血栓结合，显示血栓的部位，在血栓的定位诊断及活性状态确定方面有较好的应用。从20年前用放射性碘标记纤维蛋白原检测血栓以来，已经报道过很多物质作为放射免疫显像的靶。这些化合物包括:血小板、免疫球蛋白、纤维蛋白等，其中针对交联纤维蛋白dd区的特异性单抗作为血栓示踪剂最有前景［6］。放射性核素锝标记的3b6/22（99mtc-dd-3b6/22）针对交联纤维蛋白的dd区抗原决定簇，它不与循环中的纤维蛋白原结合，也不与红细胞及其他组织发生交叉反应，但能识别并结合血栓部位的纤维蛋白［7］。因为d-二聚体对血管内血栓形成是特异的，所以它的靶位存在可证实血栓的形成部位，能对pe做出定位诊断。放射免疫显像安全、准确、无创，可同时提供解剖和功能信息，判断血管堵塞的存在及性质，判断血栓性疾病是急性还是慢性，并可根据血栓性疾病的病理生理特点制备参与出血、凝血、纤溶等不同过程的特异性显像剂进行血栓显像。此项技术在临床上的应用国外已有报道，但国内尚处于动物实验研究阶段。

3超声心动图

有关pe的大的临床注册试验显示，有47%～74%的病例可获得超声心动图的资料。由于超声心动图的非侵入性及可急诊操作，很多临床中心都强调了对于怀疑及确诊的pe患者正确应用的重要性。目前常用的超声技术有:二维经胸超声，经食道超声，外周血管多普勒等。由于超声检查不能显示含气的肺组织，因此不能评价肺组织的灌注，但有血液动力学改变的患者在超声心动图上均可发现相应的异常。最近右室局部收缩室壁运动异常，右室射血异常被认为是诊断急性pe的特异征象［8］，但超声心动图关于右心大小及右心功能的分析对于临床怀疑pe的患者既不能确定诊断又不能排除诊断。近些年来用上述方法直接探测肺动脉栓子的部位取得了一定的效果，但由于这一技术敏感性低（21%～50%），所以对pe的检测准确性受到了限制［9］。

4心电图

有症状的急性肺动脉栓塞（ape）多有某些心电图改变。其中最有意义的改变是窦性心动过缓和不完全右束支传导阻滞，与无pe的心电图相比，这些改变并无特异性［10］，但如能结合临床病情，仔细动态观察，对诊断仍有帮助。若临床症状可疑，及时捕捉某些心电图改变就可能对正确诊断有参考意义，刻意要求典型的改变，才考虑ape的可能，势必易致误诊、漏诊。

5x线平片

关于x线平片在诊断pe中的价值，以往的文献中已有不少报道。在胸部x线平片中仅能发现一些间接征象，如肺叶透光度增高，肺血管纹理稀疏，肺门血管呈残根状，肺动脉段膨出，上腔静脉影增宽，发病24～48h可见少量胸腔积液等。但这些表现无特异性，且敏感性低，许多其他胸、肺疾病也可或多或少出现上述征象，且x线平片正常，亦不能排除pe的可能。因此普遍认为胸部x线平片对于pe的诊断价值不大。但因x线平片无创、方便、经济，临床上仍将其作为pe诊断最初的筛选手段［11］，而且，x线胸片对于评价心、肺全面情况及鉴别诊断仍有重要价值。

6ct检查

ct检查分为普通ct，螺旋ct（hct）及电子束ct（eˉbct）检查。普通ct检查由于扫描速度慢，呼吸动度的影响及扫描不连续性，对肺动脉血栓的发现有一定困难，pe漏诊率较高。hct诊断ape有很高的特异性和敏感性，对诊断主肺动脉至肺段动脉的栓塞有很高的准确性，但对亚段肺动脉栓塞的显示至今仍是不可靠的。据begmann等的报道［12］，ct静脉造影术（ctv）的敏感性为100%，特异性为96.6%，阳性和阴性预测价值分别为:91.7%和100%，并认为ctv是一种快速有效的诊断pe的方法。ebct扫描时间短，图像清晰，可观察肺动脉内的情况，还可进行动态电影扫描并测试心功能，必要时还可进行三维重建。国外已有文献证实［13］，应用ebct诊断pe与肺动脉造影相比其敏感性和特异性分别可达到79%和97%，可完全满足诊断需要。新近上市的多行扫描螺旋ct其敏感性可达91%，对亚段pe的特异性可达94%，但其可靠性与操作者密切相关，熟练的放射科医师才能发现小的栓子［14］。因为ct具有无创伤性及省时准确的特点，普遍认为对急、慢性pe及无症状pe，应列为首选方法。

7肺动脉造影

肺动脉造影是公认的诊断肺栓塞的金标准［15］，同时也能检测血流动力学和心脏功能。栓塞发生72h之内，肺动脉造影对诊断有极高的敏感性、特异性和准确性。但因肺动脉造影术费用昂贵，创伤性相对较大，并发症发生率较高及临床应用受限，因此不宜作为首选［16］。数字减影血管造影（dsa）为一项非常有用的影像检查技术，可对栓塞部位做出定性诊断以便手术或者溶栓治疗，但操作复杂，不宜作为首选，只有在临床高度怀疑pe而其他检查又难以确诊时，才使用此技术。dsa对中等及较大的肺栓塞敏感性较高（94%），因此在较大的肺动脉栓塞或危急病人需开胸行栓子摘除术时，dsa则是一种安全有效的方法［15］。

8放射性核素肺扫描

放射性核素肺扫描由两部分组成:灌注显像和通气显像。根据多中心肺栓塞诊断的前瞻性研究（pioped）结果［17］，灌注和通气显像在检测pe方面，并不能提供确定的诊断，大部分患者的显像结果示中度可疑，即使显像结果为高度可疑或者接近正常，其pe的可能性并不是100%和0%而是88%和4%。由于放射性核素肺扫描是一种无创安全的诊断技术，用时短，操作简单，因此临床应用广泛。而且灌注显像和通气显像可以显示病变范围及程度，从而做出定性诊断。但其不足之处是不能直接显示血栓部位，且不能鉴别新鲜和陈旧血栓。

9核磁共振（mr）检查

mr是一种非创伤性的检查方法，它不需要静脉内碘化的对比物质或放射性物质就能详细显示肺动脉的解剖结构，因这些特点，已建议在pe的诊断中使用mr［15］。尽管核磁共振成像（mri）在检测血栓性疾病方面有很大的潜力，但很少有临床试验对其诊断价值进行评估，仅有的试验也是在少量的人群中进行。gupta在它的研究［18］中指出:造影增强首次通过核磁共振血管造影术（mra）对中心型pe的敏感性为87%，特异性为100%，对亚段pe的敏感性为68%，特异性为99%。因此认为临床上mr主要应用于大到中等的栓子的诊断上。