急性肝衰竭的病因学

ahf为一全球性疾病，最常见的病因为乙型肝炎，在发达国家及发展中国家均多见，而其他原因引起的ahf，其发病率则有地区差异，例如醋氨酚（扑热息痛）所致的ahf在英国是最主要的原因，在美国、丹麦亦较常见，而在其他国家包括法国、印度则极少见。各种原因引起的ahf。

一、病毒性肝炎

病毒性肝炎引起的ahf主要是嗜肝病毒，其他病毒引起者偶见。

（一）甲型肝炎

甲肝病毒被认为具有直接肝毒性，甲型肝炎所致的ahf占急性甲型肝炎的0.35%，占所有ahf的1.5%-6%。且多见于成人，小儿罕见。年龄较大者甲肝ahf的发病率与病死率较年轻者均高。甲型肝炎ahf的预后相对较好，病死率50%。

（二）乙型肝炎

是引起ahf最常见的原因。无地域差异性，它所引起的ahf，约占急性乙肝病例数的1%，在所有ahf病例中的比率，各地区报道结果不一。乙肝病毒并无致肝损伤毒性，ahf的发病主要是强烈的免疫病理反应所致。有些潜在的慢性hbv感染者，在撤除皮质激素或停用化疗药物后，激活免疫反应，偶可引起ahf，前c区变异的hbv较未变异者易引起ahf。

（三）丙型肝炎

单独丙型肝炎引起的ahf相对少见，在我国台湾省及日本偶有hcv引起ahf的报道，在欧洲及北美更为罕见。但hcv与hbv协同或重叠感染引起的ahf则较常见，此外，丙型肝炎在停用化疗药物后，可重新激活免疫介导的免疫损伤，诱发ahf。

（四）其他病毒

1.丁型肝炎hdv常与hbv协同或重叠感染，由此引起ahf的几率增加，在b型肝炎引起ahf病人血清中，检出hdv标志的阳性率，远远高于普通急性乙型肝炎者。同样在hdv血清标志阳性的ahf者中，发生协同感染的急性乙型肝炎患病率，较重叠感染的慢性乙型肝炎的发病率高。

2.戊型肝炎多流行于发展中国家，在20世纪80年代后期，在我国西部地区，曾有一次小规模流行，在199例急性病例中，其中16例诊断为急性戊型ahf（8.04%）。孕妇似乎对hev感染特别敏感，容易发生ahf，在上述流行区及流行期间，孕妇急性戊肝16例，发生ahf者6例（35.3%），非孕妇急性戊肝68例，发生ahf者2例（2.9%），孕妇急性戊型肝炎的病死率为15%-20%，非孕妇者为1%。

3.庚型肝炎不是致ahf的因子，它是一种无害的旁路病毒，它虽然可感染肝脏，但不引起肝衰竭。

4.疱疹病毒、巨细胞病毒（cmv）、eb（epstein-barr）病毒引起ahf者罕见，主要见于小儿及免疫受损者。

二、药性或毒物

药物引起的ahf，虽然在不同地区或国家的发生率不尽相同，但几乎与病毒性肝炎引起者一样常见。药物引起的肝损害有两种模式，一种是直接肝毒性，有剂量依赖关系，以醋氨酚为代表；另一种为间接肝毒性，仅引起少数敏感者发生肝衰竭。药物性ahf大多发生于年龄在40岁以上者，药物性肝损害出现黄疸后发生ahf的危险性为20%，而在病毒性肝炎则为1%，药物性肝损害在出现首见症状后，如继续用药，则发生ahf或shf的危险性明显增加。

（一）剂量依赖性损肝药物

醋氨酚曾广泛应用为一种退热止痛剂，健康个体推荐的安全用量最大为4g/d，但安全量与中毒量之间的范围很窄，日摄入10g（150mg/kg）可引起严重肝损害。慢性酗酒者、营养不良、饥饿者（血中谷胱甘肽含量降低）以及应用抗惊厥药者（诱导p450系统药酶），均可增强其肝毒性，诱发肝衰竭。

其他剂量依赖性的肝毒物包括四氯化碳、黄磷、砷剂、毒蕈等，都是很强的肝毒物，摄入过量，均可能诱发肝衰竭。其他如四环素静脉滴注，剂量大于1.5g/d，持续4-10天，可引起严重的微泡性脂肪肝衰竭。抗肿瘤药剂量过大、时间过长亦可引起肝衰竭。

（二）特异质性损肝药物

磺胺、异烟肼、对氨基水杨酸、氟烷等，因为个体对药物代谢基因多态性的差异，毒性的中间代谢产物在肝内累积，重者可引起肝衰竭。近些年来，结核病的发病率不断上升，耐药菌株又不断增加，常采用联合用药（如异烟肼+利福平等），易引起肝毒性。有学者报告联合用药期间，6689例中出现肝损害者114例，其中13例（12.3%）发生肝衰竭，4例为ahf，9例为shf。利福平为药酶诱导剂，能增加异烟肼在内浆网的生物转化，其毒性中间代谢产物乙酰肼在肝内生成增加、增快，由此介导肝毒性。故在用药期间应严密监测肝功能，一经发现异常，立即停药。

三、妊娠

妊娠偶可引起ahf，在妊娠者中的发病率为0.008%。其主要病变是肝细胞内微泡性脂肪浸润，目前认为轻症病例并非少见，线粒体功能严重障碍，是引起ahf的主要原因。多见于妊娠后期3个月，平均发生于妊娠第36周，初产妇占48%，半数病例有先兆子痫或子痫的临床表现，14%为挛生妊娠妇女，发病原因尚未明确。血清转氨酶中度升高，很少达到500iu/l，伴有溶血及血小板含量降低（hemolysis，elevatedliverenzymes，lowplatelets），称为hellp综合征，常并发于先兆子痫；另外血清尿素及尿酸含量亦较正常妊娠为高。因此，妊娠后期有先兆子痫，血清转氨酶、尿素氮、尿酸均升高，伴有血小板减少者，应高度疑诊本病，并进行影像学检查协助早期诊断。一经确诊即终止妊娠。

四、遗传代谢障碍疾病

包括半乳糖血症、果糖失耐受、酪氨酸血症、reye综合征、新生儿血色病、肝豆核变性α1-抗胰蛋白酶缺乏症，它们所致的ahf，绝大多数发生于婴幼儿（1岁）。wilson病多呈慢性活动性肝病过程，明显的临床表现见于15-20岁，实际上所有病人均有肝硬化基础，这似乎与ahf过去无肝病史的特征相矛盾，但少数wilson病人由于血清铜水平显著升高，引起血管内溶血，并有高胆红素血症，血清碱性磷酸酶（alp）水平降低，出现这些临床表现者，宜高度疑诊wilson病所致的ahf。

五、罕见的病因

（一）循环障碍性疾病

budd-chiari综合征、肝小静脉闭塞病（vod）、右心衰竭、心肌梗塞、心脏骤停、心包填塞、低血容量休克、长时癫痫大发作，中暑（或高温）等。它们一般只引起血清转氨酶活性及血清胆红素轻度升高，罕有引起ahf者；只有在极度缺血、缺氧不能得到即时有效纠正时，才发展至ahf，且多属全身多器官衰竭的一个组成部分。budd-chiari综合征一般表现肝大、腹水、侧支循环开放，可有轻度黄疸，但极少数病人因急性肝静脉主支完全、迅速阻塞，一时又不能形成侧支循环，则引起ahf，起病表现急性右上腹疼痛、腹水及凝血机制异常。骨髓移植及其化疗与放疗之后的病人，并发vod者达54%，其中39%的人死亡，它所引起的ahf/shf的发病原理及临床表现，与budd-chiari综合征相似。

（二）肝移植术后引起急性移植物衰竭

多发生于肝移植术后的第一个月，其引起ahf的机制：①移植肝的储备功能差；②急性移植肝引起排异反应；③肝动脉血栓形成伴有（或）不伴有门静脉、肝静脉血栓形成；④缺血性肝损伤。

（三）自身免疫性肝炎

好发于青年女性，多呈慢性过程，以慢性活动型肝炎居多，如不治疗易进展至肝硬化。但在极罕见的情况下，由于强烈的免疫损害可引起ahf/shf。