肺癌脑转移的治疗方法

肺癌脑转移发生率较高，约20%～50%。Erics等[1]报道了729例脑转移瘤患者，原发灶为肺癌者占39%，其中非小细胞肺癌为24%，小细胞肺癌为15%，明显多于其他肿瘤。肺癌脑转移患者如未经治疗，其中位生存期仅1个月。采用皮质激素治疗和全脑放疗，中位生存期可提高到3～6个月[2]。有报道称手术切除加全脑放疗与单用全脑放疗相比可显著提高中位生存期并改善功能情况[3]。但近来的随机试验显示两者无显著差异[4]。

肺癌远处转移治愈的可能性很小。尽管采取了一些新的外科技术和方法，但单纯外科手术仍很难取得令人满意的疗效。由于脑转移瘤多为球形，体积一般较小，边界清晰，在CT、MRI扫描中较易分辨，有增强的边缘影，所以适合放射外科治疗。近来报道，立体定向放射外科(stereotacticradiosurgery，SRS)对各种组织学来源的脑转移瘤都有效[5]。本文主要对SRS治疗肺癌脑转移瘤的疗效及预后因素进行评价。

1适应证

肺癌脑转移瘤的治疗往往存在多种选择，在决定某种治疗方案之前宜结合病情、肿瘤病理特性、病灶多寡等条件慎重考虑。若患者已有脑疝表现或出现瘤内出血等征象，最好采用手术治疗，以便尽快解除颅内高压征，缓解危象。脑膜的广泛转移不适合SRS治疗。此外，有作者主张对于小细胞肺癌脑转移瘤，因以往常规放化疗有效，原则上不用SRS治疗。肺癌脑转移瘤SRS适应证如下：①肿瘤体积较小，直径小于4cm。②颅内单发或<4个的转移灶。③无严重颅内压增高症状和脑疝危象。④手术或放疗后复发的转移瘤。⑤瘤灶位置深，手术难度大。⑥患者一般情况差，不能耐受手术或常规放疗，或患者拒绝手术。

2治疗计划

SRS是采用高能射线聚焦一次性照射颅内病灶而达到靶组织放射性坏死的技术。目前有粒子治疗、γ-刀、X-刀三种设备，后两种应用更普遍。X-刀治疗计划比较灵活，较易实现等剂量曲线很陡的梯度(7～15%/mm)，且具有射线视角(beam'seyeview)功能，因此在保护重要结构方面具有优越性。γ-刀治疗模式固定，在定位准确性方面优于X-刀，故较小的脑转移瘤宜选用γ-刀治疗。

因为脑转移瘤有多发和复发的特性，因此治疗前的神经影像学资料仅供参考，很有可能在CT定位扫描时发现新的病灶。CT扫描均应用造影剂，且以3～5mm层厚顺序扫描全脑，以免遗漏较小的转移灶。

剂量计算可按50%～80%的等剂量线覆盖肿瘤边缘，周边剂量多为10～30Gy。关于周边剂量的大小，众多作者意见不一。Yamanaka[6]认为周边剂量≥23Gy是预后好的重要因素，也有作者认为周边剂量14Gy就足以控制大多数脑转移瘤[7，8]。一般转移瘤体积越大，周边剂量应越小。部分患者系普通放疗后肿瘤复发者，此时行SRS治疗应适当降低剂量，一般取9～20Gy，以免SRS治疗后发生症状性脑坏死。若SRS治疗在先，采用常规的周边剂量即可，但全脑放疗的剂量应适当降低。

3疗效

疗效评定常包括三方面：临床神经学检查、影像学检查和中位生存期。颅内转移瘤手术切除主要适用于单发病灶，常规放疗的疗效亦不理想而且复发率高。目前多倾向于手术加常规放疗或SRS加常规放疗的治疗模式。针对肺癌脑转移瘤的3种治疗模式的疗效评价国内外报道较多。Alexander等[9]对单纯SRS治疗与手术联合放疗二种方法的疗效进行了比较。52例进行了手术加全脑放疗，平均剂量50Gy;56例进行SRS治疗，平均剂量22Gy。两组患者在年龄、性别、KPS、症状、肿瘤位置、组织学结果、原发瘤状况、转移时间等方面无明显差别。研究者对其生存时间及预后因素分别进行了Kaplan-Meier生存曲线和Cox比例风险模型分析。结果显示外科加放疗组和SRS治疗组的1年生存率分别为53%和43%(P=0.19)，1年局部肿瘤控制率分别为75%和83%(P=0.49)。手术期间发病率和死亡率分别为7.7%、1.6%和8.9%、1.2%。该研究者认为，SRS治疗组总的生存期较短与该组较高的全身性疾病死亡率有关，并认为单纯SRS治疗可以达到与外科手术联合全脑放疗相近的局部肿瘤控制，因而SRS不必常规联合全脑放疗。最近，亦有报道[10]关于全脑放疗和SRS以及二者联合的三种治疗模式的疗效分析。70名肺癌脑转移患者分别给予全脑放疗(n=29)、SRS(n=23)及两者联合治疗(n=18)。各组患者在年龄、性别、病灶本身等方面无明显差异。研究者针对生存期、FFLP(freedomfromlocalprogression)、FFNBM(freedomfromnewbrainmetastasis)等进行了分析评价。结果单纯全脑放疗组、单纯SRS组和两者联合组中位生存期分别为5.7、9.3、10.6个月，平均FFLP分别为4.0、6.9、8.6个月，平均FFNBM分别为4.1、6.7、8.6个月，局部缓解率分别为55.6%、87.0%、88.9%。患者接受治疗后KPS评分均有所提高，提高程度分别为41.4%、82.6%、88.9%。出现新的脑转移灶或脑转移灶复发的比例在单纯全脑放疗、单纯SRS及联合治疗组分别为51.7%、50%、28.3%。统计分析结果为SRS联合全脑放疗与单纯SRS治疗相比仅提高FFNBM(P=0.0392)。Cox模型分析亦显示三组之间在KPS(P=0.1082)、死亡原因方面并无明显差别。上述结果提示：单纯SRS与SRS联合全脑放疗在治疗肺癌单个脑转移时，在延长生命、提高生命质量方面明显优于单独的全脑放疗。在提高生存率、改善生命质量和局部病灶控制方面，联合治疗组并未显示较单纯SRS治疗组更好的效果。但亦有学者报道针对肺癌的单灶脑转移治疗，联合全脑放疗与外科手术或联合全脑放疗与SRS治疗，效果明显优于单纯SRS或手术切除[11]。