西医治疗前列腺癌的方法

前列腺癌的治疗方法包括随访观察、经尿道前列腺切除(turp)、根治性前列腺切除、放射治疗、冷冻治疗、内分泌治疗、综合治疗等。具体治疗方案的选择应根据患者的年龄、全身状况、各项检查以及所预测的前列腺癌临床分期、穿刺活检标本获得的肿瘤组织学分级、gleason评分以及有无盆腔淋巴结转移灶和远处转移灶等因素决定。

1.前列腺癌各期患者的治疗原则

(1)前列腺癌t1a：

①观察等待。

②放疗。

③根治手术：预期寿命>10年，gleason>7，tur后psa>4μg/l。

(2)t1b、t1c、t2a、t2b：

①预期寿命<10年，观察等待或放疗。

②预期寿命>10年，根治手术或放疗。

(3)t3a：

①去雄激素治疗。

②放疗。

③放疗去雄激素治疗。

④可考虑前列腺根治手术(预期寿命>10年，gleason<7)。

(4)t3b，t4，n0：

①去雄激素治疗。

②放疗。

③放疗去雄激素治疗。

(5)txn1：

①观察等待。

②放疗去雄激素治疗。

③放疗。

(6)txn2：去雄激素治疗。

2.具体选择治疗方案

(1)局限性前列腺癌的自然病程与治疗的选择：目前对局限性前列腺癌(临床分期t1和t2)的患者主要治疗方法有根治性前列腺切除术、放射疗法或临床随访观察等。迄今为止，尚无大组的随机配对研究去直接比较手术和放疗这两种方法孰优孰劣，一些回顾性调查研究认为如研究时考虑到肿瘤的病理分级和psa水平的因素，这两种方法治疗的患者术后5年生存率基本相同，无明显差别。由于这两种方法无任何证据说明选哪种方法更好，因此我们在为患者选择适当的治疗方法时，主要考虑患者的全身情况及健康状况、该治疗的副作用、病人的喜好和愿望等因素。例如，与放射疗法相比，采用根治性前列腺切除治疗后发生尿失禁和勃起功能障碍的危险性较大，但对肠道功能的影响很小。因此，在治疗局限性的前列腺癌时，应充分考虑到患者的需要和愿望。

(2)临床观察随访：在早期局限性的前列腺癌患者中有相当一部分的患者可以采取临床随访观察而不需立即处理，因为这部分患者观察期间的长期生存率与同年龄的无前列腺癌人群的生存率基本相同。选择随访观察的前列腺癌患者多为年龄较大、预期寿命短、可能为隐匿性肿瘤、无明显临床表现的病人。另外，由于移行带的肿瘤侵犯至直肠膀胱间隙的机会较小，发生远处转移的可能性较小，随访观察也是其可行的选择之一。适合于随访观察的理想患者应为血清psa<4ng/ml、患者预期寿命短、肿瘤病理分级低的病人。该“疗法”最吸引人之处就在于其没有与各种治疗有关的死亡率问题。但是患者经常意识到自己身上存在着未经治疗的癌肿，会产生严重的思想包袱和心理负担，这也是人们很少选择随访观察的原因。

(3)根治性前列腺切除术：根治性前列腺切除术已经历了一个世纪的发展过程。1904年，美国johnshopkins大学的young医师完成了首例经会阴根治性前列腺切除术，切除范围包括整个前列腺、精囊、denonvilliers筋膜。1945年young报道了184例经会阴途径手术治疗的结果，随访5～27年，治愈率达55%。1948年，minin首先开展了经耻骨后的前列腺根治性切除术;1954年，chute详细介绍了耻骨后逆行根治性前列腺切除术的手术方法;1958年campbell介绍了经耻骨后顺行根治性前列腺切除术的治疗方法。由于根治性前列腺切除术手术创伤大、术后尿失禁和勃起功能障碍的发生率极高，手术死亡率亦高，使得根治性前列腺切除术的临床应用受到很大的限制。1979年，美国johnshopkins大学的walsh等根据解剖学研究结果提出了保留性神经的根治性前列腺切除术技术，大大减少了术中的失血量及术后的尿失禁和阳萎的发生率。现在，根治性前列腺切除术已为大多数泌尿外科医生所接受，成为前列腺癌，尤其是局限性前列腺癌的经典手术方法。

①经耻骨后前列腺根治性切除术：随着人们对健康普查的重视，越来越多的前列腺癌在早期就被发现。因此，接受根治性前列腺切除手术的前列腺癌患者也逐年增多。与经会阴手术途径相比，经耻骨后前列腺根治性切除术同时可以进行盆腔淋巴结清除术，能够准确地评价盆腔淋巴结受侵犯的情况，术后病理分期更加准确。因此，目前国内外大多数泌尿外科医师都采用耻骨后的前列腺根治性切除技术治疗前列腺癌患者，手术技术成熟。对适合手术治疗的前列腺癌患者进行手术可以完全切除患者体内的肿瘤，且目前该手术的死亡率已大大低于1%。然而，手术后有2%～20%的患者会发生持续性尿失禁，70%的病人会出现勃起功能障碍，且有相当一部分患者术后会发生吻合口狭窄。术后尿失禁的原因包括手术时损伤神经血管束、病人年龄偏大、从前有turp手术史以及术前已存在排尿控制问题等因素。为了减少术后尿失禁的发生率，术中必须注意保存支配尿道外括约肌的神经以及腹下神经丛。一旦注意了保护排尿神经后，手术后尿失禁的发生率明显减少，且手术后恢复控制排尿的时间也大大加快。

虽然保留性神经的经耻骨后前列腺根治性切除术的效果还有争议，目前人们已经很高兴地看到cavermap的问世。这是一种帮助我们在手术中寻找并定位神经血管束的设备，前景光明。通过这种设备的使用可以使我们在手术时更精确地发现神经血管束并避免损伤之，有助于我们确定是否保留神经血管束，可以减少手术后阳萎的发生率。

以往的研究还表明根治性前列腺切除术后可能发生肿瘤切除不完全以及术后的10年无瘤生存率较低的缺陷。pound等报道在t1的前列腺癌患者接受根治性前列腺切除术后的6年无psa复发率为87%。最近对根治性前列腺切除术技术所做的改进将有助于减少肿瘤切缘的阳性率。

最近的研究认为术前的trus检查可能有助于术前了解是否需充分切除前列腺尖部的肿瘤以及在行膀胱尿道吻合术时的可能张力，对减少术后的并发症有益。此外有人认为经腹腔的腹腔镜下耻骨后根治性前列腺切除术(tlrrp)的临床应用同样也可以减少术后并发症的发生。最近发表的有关，tlrrp的研究资料显示与开放性手术相比。tlrrp在肿瘤切除的彻底性、尿失禁的发生率、阳萎的发生率、术后住院时间、恢复期长短以及美容效果等方面没有明显的优点。且tlrrp所需的手术时间平均为9.4h，将来患者有从穿刺器穿刺部位发生小肠切口疝的可能。因此考虑这些因素，将来经腹腔镜的前列腺癌手术仍有待于进一步改进和提高。

根治性前列腺癌切除术后如患者血清psa降至无法检测，说明前列腺癌已治愈。手术后长期血清psa随访观察是检查术后癌肿是否持续存在的敏感指标之一，术后psa水平持续升高往往意味着肿瘤已经发展蔓延的临床证据。手术后最常用的psa生化复发的检测标准是在连续的2次血清psa检查时psa值连续升高超过0.4ng/ml。最近，有人提出术后检测尿液中psa水平(upsa)的升高可以作为手术后局部肿瘤复发的观察指标之一。使用该指标要求研究者取标本前先按摩膀胱尿道吻合口以促进upsa的释放。因为在前列腺癌根治术后，upsa的升高可以来自尿道旁腺或来自复发生长的前列腺癌组织。因此，当术后人为刺激了膀胱尿道吻合口后，医师需要判断升高的upsa是由于前列腺癌复发抑或其他原因所致，还需要进一步研究了解该指标的价值。盆腔ct对发现肿瘤复发的敏感性很低，所以不推荐用这种检查进行复查。

虽然psa检测已被作为复查前列腺癌术后复发的金标准，许多学者仍然在不懈地努力寻找更好的预测前列腺癌患者预后和治愈后肿瘤早期复发的生化检查方法。bauer等结合患者的种族、术前psa水平、术后的gleason评分和病理分期等指标推算出一个公式用于预测临床局限性前列腺癌患者术后复发的可能性。术后如psna和pap水平持续升高，患者最终往往出现肿瘤生化复发，这点提示pap和psma对预测根治性前列腺切除术的病人预后有潜在的价值。

患者术后的病理分期和血管受侵犯的状况对预测根治性前列腺切除术预后也十分重要。尽管psa可以帮助检测根治性手术后肿瘤复发与否，但患者术后病理分期是判断术后预后的最好的指标。另外术后检查切除标本中的核基质蛋白yl-1含量将来也可能推广应用，因为yl-1含量是判断前列腺癌患者是否为晚期前列腺癌以及预后如何的潜在瘤标之一。术后病理检查血管受侵犯的状况也有利于了解患者的预后，研究发现术后病理检查发现血管受侵犯的患者发展为局部晚期肿瘤的可能性比无血管受侵犯的病人高2.5倍。血管受侵犯的状况还与精囊受侵犯与否、包膜有无穿透、肿瘤切缘阳性与否、神经周围有无浸润、高临床分期、高gleason评分等密切相关，这也进一步强调了血管受侵犯在判断患者预后好坏中的重要作用。

当患者术后出现psa生化复发时应如何治疗尚无定论。一位病理诊断为低病理分级、低临床分期肿瘤的局限性前列腺癌患者，术后psa曾一度降至无法检测水平后再次发生psa生化复发时，往往是局部复发;而患者术前即为穿出包膜的局部晚期癌、术后有阳性切缘、精囊也受侵犯者，这种复发则多为远处转移。因此，不同的复发类型需要不同的治疗方案。局部复发可以给予放射疗法，而发生远处转移的病人则应给予全身的内分泌治疗。但最近的文献报道指出对于已发生包膜外浸润，血清psa水平正常或盆腔淋巴结未受侵犯的前列腺癌患者进行手术后盆腔放疗可以预防局部肿瘤的发展。valicenti等就提出对临床t3期肿瘤且术后。psa降至极低水平的患者应用术后辅助放疗是有益的。此外，术后辅助放疗对于根治性手术后的器官局限性肿瘤患者即使未发生psa复发也是有益的，但对已有包膜外浸润蔓延并出现生化复发的病人进行挽救性放疗是不适当的，对这类患者应采用内分泌治疗。据报道此种治疗的10年生存率达84%。

最近，有人研究了应用中子束照射放疗对手术后psa最初降至正常的患者复发进行挽救性治疗的疗效。这种治疗后慢性并发症的发生率低，但是当增加照射中子束的剂量后，发生臀部和骨骼肌的严重并发症的频率及严重程度、类固醇反应性坐骨神经痛、尿道括约肌无功能所致的永久性尿失禁和大便失禁的发生率也随之增加。如患者吸烟，又伴发高血压、糖尿病及周围血管病等慢性病时就更加易于发生这些慢性并发症。根据中子疗法协作组的报道中子束照射后前列腺癌术后患者的5年复发率明显低于传统的外照射疗法(17%对45%)。至于光子照射放疗目前在5年生存率方面与前者无明显差别，进一步应用仍有待于研究开发。

为了预测在患者术后出现psa复发时有无远处转移灶存在，cadeddu等建议使用一定的标准判断是否挽救性放射疗法的适应证。这些判断标准包括术后gleason评分是否>8、精囊或盆腔淋巴结是否受侵犯、是否于根治性前列腺切除术后1年之内发生psa复发等因素。他们还观察到如从手术后到临床上出现psa复发的时间愈长，放射疗法获得成功的概率愈大。同时他们认为在生化复发发生后，可以做全身的111in标记的cp(capromadpendetide)扫描以确定有无远处肿瘤转移灶存在，帮助选择挽救性放疗的适应证。

②经会阴根治性前列腺切除术：经会阴根治性前列腺切除术是最早应用于前列腺癌外科治疗的手术方法，由于经会阴途径手术不能准确评价盆腔淋巴结转移情况，也不能同时行盆腔淋巴结清除术，因此术后患者的病理分期仍不准确。这点大大制约了该术式的临床应用。此外，经会阴手术时显露和完整切除精囊有一定的困难，术后阳萎发生率高等也使得多数医师选择经耻骨后手术途径。但是经会阴途径手术也有其优点，如手术时显露前列腺尖部尿道较清楚、尿道与膀胱吻合容易操作、术中出血较耻骨后径路手术为少等。如果术中注意解剖保护神经血管束也可以降低术后阳萎的发生率。

(4)前列腺癌的放射疗法和冷冻疗法：放射治疗可以有效地控制前列腺癌，局部控制率达65%～88%。以往放射治疗前列腺癌失败的主要原因有：放疗剂量的不足、肿瘤细胞对射线有耐受性、肿瘤体积计算过小错误以及照射有效边界不够等。现在计算机技术的发展使得放疗已进入到三维适形放射治疗(3dcrt)阶段。3dcrt的优点是使肿瘤组织及周围安全区内组织包括在靶区内，提高靶区内的照射剂量，高剂量又很少损伤到周围正常组织，不超过正常组织的耐受量。影响前列腺癌放射治疗疗效的因素有治疗前后的psa值、肿瘤的gleason评分等。局限性前列腺癌接受放射治疗的理想适应证病人应该有较长的预期寿命、无明显的放射毒性易感危险因素且病人愿意接受放射疗法。现代的放射疗法较以往的放疗有了很大的变化，不仅可以治愈病人的肿瘤并且为大多数男性患者所耐受。现代放疗的副作用有限，包括直肠刺激症状、腹泻、尿频、排尿困难等。持续性严重并发症的发生率仅为1%，包括勃起功能障碍、尿失禁性膀胱炎及直肠炎等病变。目前光子束外照射放疗已成为前列腺癌患者接受放疗的主要选择方法。尽管比较手术疗法与外照射疗法的疗效好坏非常困难，但有资料建议如采用标准放疗剂量范围45～50gy治疗时，患者治疗后的生存率与生化成功率和手术治疗的患者相同。最近，还有证据表明如放疗剂量>67gy时，患者psa复发率较标准剂量治疗者为低，说明其对于治疗局限性前列腺癌更加有效。

尽管外照射放疗疗效较好，现在许多研究工作仍然以放射性核素前列腺间质内种植，即短距离内照射放疗治疗局限性前列腺癌为主。相对于传统的外照射放疗，短距离内照射放疗具有在以大剂量放射线照射局限于前列腺内的癌肿的同时对其周围正常组织放射毒性损害最小的优点。另外，短距离内照射放疗后勃起功能恢复及生存质量也明显好于接受手术及外照射治疗的患者。目前。经超声引导的放射性种子前列腺种植技术的发展使得临床医师们对合适的前列腺癌患者单纯应用核素种子种植治疗即可获得比其他治疗方法更好的疗效。最近发展的计算机断层扫描技术可以绘制前列腺正常及癌肿区域的三维图像，使得种子种植部位定位更加准确。短距离放疗失败的病例大多数是由于放射剂量不足或放射源的种植位置不当所致，因此人们正在努力改进技术，帮助临床医师们克服以上不足，减少失败。该技术正显示出越来越广阔的应用前景。

除了改进核素种子的放置技术外，选择合适的核素种子种类也是放射性核素前列腺间质内种植疗法取得较好结果的重要保证。目前人们常用的核素种子放射源有198au、124i、192ir和103pd等。这些不同的核素放射源应用的不同之处在于其放射强度不同，放射强度高的放射源如198au和192ir等种植后治疗范围较广，对于种植位置的要求和精度不是特别高，而放射强度较低的核素放射源如125i和103pd等治疗时对种植位置精确度要求很高。然而，放射强度高的核素种子种植后同样容易损伤周围的正常组织。因此，临床医师们为患者选择合适的放射源时应综合考虑治疗成功的可能性和发生副作用的危险性两方面。尽管放射性核素前列腺间质内种植疗法初期研究已取得了可喜的结果，由于目前该疗法仍缺乏长期的应用后的随访资料，故仍需要我们去做进一步的研究和观察。

冷冻治疗前列腺增生和前列腺癌引起的尿道梗阻，取得了满意的疗效。冷冻治疗前列腺癌的机制为低温冷冻肿瘤组织后，使组织的生理和代谢产生抑制，发生物理、化学和电解质的变化，组织细胞功能受到损害，结构破坏，肿瘤组织变性坏死。其在肿瘤治疗中较重要的机制为快速冷冻、缓慢复温引起的组织和细胞损害，表现为直接冷冻效应和间接冷冻效应。直接冷冻效应是指组织在快速冷冻过程中经历了低温和凝结过程后导致细胞代谢功能紊乱和细胞内微管结构的破坏;而间接冷冻效应是在快速冷冻组织的缓慢复温过程中发生的细胞环境变化，细胞外冻结的水分融化后渗入细胞内引起细胞膜的破裂及组织水肿等改变。前列腺癌的冷冻治疗技术经历了经尿道冷冻、经耻骨上或会阴开放冷冻及b超引导下经会阴穿刺冷冻等几个发展阶段。目前，前列腺癌的冷冻治疗多采用直肠超声下经会阴穿刺冷冻技术。通常采用的前列腺冷冻探头放置方法为标准的5根冷冻探头放置冷冻法，为了更加彻底地破坏肿瘤细胞成分，可给予患者重复的冷冻-复温过程，即双相冷冻治疗。如病人前列腺体积很大，标准的5根冷冻探头放置冷冻法可能不能破坏整个腺体，应在第一个冷冻-复温过程结束后，重新改变探头的位置再次进行冷冻。冷冻治疗是一种前列腺癌的局部治疗方法，适用于一般情况较差或年龄较大，不能耐受根治手术或放射治疗的前列腺癌患者，或可作为前列腺癌患者放疗或内分泌治疗失败后的补救治疗。

(5)局部晚期癌及转移性前列腺癌的治疗：虽然人们已普遍接受了内分泌疗法是治疗晚期前列腺癌的有效方法之一，并且各种去除雄激素作用的疗法层出不穷，但如何恰当地使用雄激素阻断疗法仍存在争议。更有甚者，其后发生的前列腺癌细胞由雄激素依赖性向雄激素非依赖性的转化向我们提出了更大的挑战。

目前，前列腺癌的内分泌治疗方法有睾丸切除术、雌激素类药物、lhrh类似物以及类固醇类或非类固醇类抗雄激素药物等。这些治疗的目的都是减少雄激素对前列腺的作用，但是在作用原理及疗效、副作用方面各有不同。长期以来，手术去势或睾丸切除术一直被认为是前列腺癌的内分泌治疗的金标准方法，医师可以在局麻下门诊施行该手术，价格低廉。晚期前列腺癌患者施行睾丸切除术后70%～80%的患者症状可获得不同程度的缓解。已发生骨转移的前列腺癌病人手术后80%～90%的患者骨痛可以消失。此外，该手术对前列腺癌伴有膀胱出口梗阻的患者也有较好的疗效，手术后4～6周前列腺肿瘤的体积将明显缩小，排尿症状缓解。睾丸切除术还可以用于由前列腺癌引发双侧肾积水及脊椎骨受侵犯后即将发生脊髓受压、尿毒症等危急情况时可迅速缓解病情。

但是手术去势的副作用也是显而易见的，我们不能忽视手术后所引起的心理障碍。由于术后睾丸雄激素水平迅速下降会导致性欲下降和勃起功能障碍。有的患者在手术去势后仍有勃起功能存在，这个现象仍有待于进一步研究解释。70%的患者手术后会发生面色发红发热等现象，如同时使用类固醇类抗雄激素药物环磷酰胺(cpa)，其具有的促孕作用可以缓解这种现象的发生。手术去势后的其他副作用还包括骨质疏松、体重增加、容易疲劳和贫血等。

在雄激素作用阻断过程中雌激素类药物的作用是抑制垂体分泌释放lh，进一步抑制睾丸内睾酮的合成与分泌。这类药物可以口服，价格便宜，其疗效与手术去势相当。因此，手术去势加雌激素类药物联合应用曾经成为前列腺癌内分泌疗法的首选。但很快这类药物的应用就被其严重心血管系统副作用所制约。除此之外，雌激素类药物还可能引起血栓形成、心脑梗死、水钠潴留、乳房增大及男性乳房女性化等副作用。

lhrh类似物像亮丙瑞林(抑那通)、戈舍瑞林(诺雷德)等药具有手术去势加雌激素类药物联合应用的相同疗效，这类药物的问世使人们对于药物去势治疗晚期前列腺癌的认识发生了很大的转变和提高。虽然这类药物也能导致与手术去势相同的副作用，由于患者的睾丸仍然存在就可以避免患者心理方面的疾患，同时也能避免发生由雌激素应用所致的心血管病变。但仍有约5%的患者用药后会有面部发热发红反应以及骨痛的加重，此系治疗开始的2～3周由于lhrh类似物的作用引起lh及睾酮的暂时性增加所致。如果同时应用环磷酰胺(cpa)即可减轻这一副作用。

此前所述的手术去势和药物去势技术均只能减少由睾丸产生的睾酮量，并不能影响肾上腺生成的睾酮量，这可以解释为什么当患者接受了手术去势或药物去势后不能完全消除对前列腺作用的主要雄激素形式——dht的影响，最终1～2年后这些患者会产生治疗耐受性。由此，人们提出了全雄激素阻断治疗的概念，包括去势加抗雄激素治疗两方面。抗雄激素制剂可以在前列腺水平选择性地阻断雄激素的作用，全雄激素阻断治疗可以同时阻断睾丸和肾上腺雄激素的来源，促进前列腺细胞的凋亡。目前在前列腺癌内分泌治疗中常用的两类抗雄激素制剂是类固醇类和非类固醇类药物。这两类制剂的抗性腺作用都是直接作用于前列腺通过竞争性结合雄激素受体来抑制雄激素的作用。

类固醇类抗雄激素制剂可以直接在细胞及下丘脑水平阻断雄激素作用。在下丘脑水平，它的类孕酮作用能抑制促性腺激素lh和fsh的分泌从而抑制睾丸产生雄激素。类孕酮副作用有体重增加、毛发脱落、肾上腺皮质功能减退、糖类代谢的改变等，类孕酮作用还可以减轻脸部潮红的反应。偶然这类药物会导致肝炎、肝脏肿瘤及肝功能损害等副作用。随着雄激素作用的阻断，必然会发生性欲减退和勃起功能障碍。环磷酰胺(cpa)就属于类固醇类抗雄激素制剂，目前除美国之外在欧洲和世界其他地区仍在广泛使用环磷酰胺(cpa)。氟他胺、nilu-tamide、bicalutamide等属非类固醇类抗雄激素制剂。与类固醇类抗雄激素制剂不同的是，这类化合物无类孕酮作用，其主要优点是能够维持患者的性欲和勃起能力。