先天性蹄铁形肾几种术式临床应用的比较

时间 : 2016-01-07 15:57:00 来源：放心医苑网

[摘要]

先天性蹄铁形肾较少见，是融合肾中最常见的一种。其在发育过程中因肾的上移经常受到肠系膜下动脉的阻挡，使肾的位置较正常者为低，故峡部常位于第3、4腰椎水平。蹄铁形肾因肾脏旋转不全，输尿管高植入、跨越峡部及异常血管的压迫，易导致肾积水、尿路结石及

先天性蹄铁形肾较少见，是融合肾中最常见的一种。其在发育过程中因肾的上移经常受到肠系膜下动脉的阻挡，使肾的位置较正常者为低，故峡部常位于第3、4腰椎水平。蹄铁形肾因肾脏旋转不全，输尿管高植入、跨越峡部及异常血管的压迫，易导致肾积水、尿路结石及继发感染。结石是最常见的并发症。临床表现是继发病变和血管神经丛受压症状，年幼时患者多无症状，成年时患者可出现腰部疼痛、尿频、尿急、尿痛、脓尿等泌尿系感染症状，有时可发现下腹肿块，部分患者出现胃肠功能紊乱，酷似溃疡病、胆道结石症状，以及腹部饱胀不适等。

鉴于蹄铁形肾可发生各种并发症，临床表现不一，诊断主要依靠影像学。x线检查有重要价值，一般通过腹部平片及静脉肾盂造影可确诊。主要表现为腰大肌影不清楚，肾长轴成倒“八”字形，两肾的下盏向中线靠拢，两侧肾盂肾盏转位不良，输尿管从前外方进入肾盂，下降时再向内弯曲，形如一个花瓶之边缘为特征；b超影像学特点为肾脏呈倒置的梨型或三角型，下腔静脉和腹主动脉前方有扁平的块状物，但峡部往往不易发现；ct不仅可以了解峡部的宽度与峡部的组织特征还对蹄铁形肾是否合并肿瘤有较大的诊断价值。螺旋ct的问世，大大地提高了蹄铁形肾的检出率。

一般认为如蹄铁形肾无严重并发症及明显临床症状时，勿需手术处理。下面介绍3种不同的手术径路，即经腰，经上腹和经下腹的手术径路。对三种途径比较，经腹入路远优于经腰部切口。经腰部入路仅适合蹄铁形肾引起单侧合并症，或术前决定仅作蹄铁形肾峡部切断术者，且一旦峡部切断后，手术对侧肾脏往往回缩，不利于行对侧肾固定。经腹腔途径视野清楚、肾脏暴露良好，可同时处理双侧病变和行双肾固定，尤以经下腹部入路疗效最优。经上腹部手术易损伤临近脏器（胰腺和脾脏）和肠系膜上动脉，并发症较多。患者经下腹部入路损伤小，术中、术后并发症较少，手术时间短，术后恢复快。关于蹄铁形肾是否应作肾固定术，各家观点不一，有些不强调作肾固定，认为切除峡部并适当松解肾周，双肾会自然分开，输尿管亦不再“爬坡”。作者认为，蹄铁形肾术后，应尽可能将其向正常轴旋转及较高外侧高位固定，使肾脏恢复正常位置，引流通畅，减少术后结石等并发症的复发。在一组实验中39例患者均行肾固定术，其中行单侧固定者肾结石复发率明显高于双侧固定者。出血和尿漏是蹄铁形肾手术最严重的两大并发症，仔细操作是减少此并发症的关键。若峡部为纤维索带，分离后即可钳夹、切断。若峡部为肾实质组织，在两肾联合的凹陷处作为切断的部位。作者在切断部位两侧先用10#丝线贯穿“8”字缝合，然后予以切断。对断面应仔细检查是否与肾盏相通，如相通及时用40可吸收线修补。本组1例术后严重尿漏，经输尿管内植入支架管引流无效，半年后再次行左肾切除治愈。

总之，蹄铁形肾峡部切断术是处理蹄铁形肾的最常用的手术方法，经下腹部入路远优于经腰部切口及经上腹入路切口，具有操作方便、创伤小、恢复快、术后结石复发率低等优点，可适用于蹄铁形肾继发多种并发症的手术治疗。

（责任编辑：jbwq）