肝衰竭的营养学治疗策略

随着现代医学的发展，肝衰竭的内科综合治疗仍是其基本治疗,主要是支持性的,目的是赢得肝细胞再生的时间。五年来我们在对肝衰竭患者的集中救治过程中体会到：在一定的情况下，对肝衰竭患者进行有针对性的、合理的营养支持比药更重要。因为营养支持不仅可以满足能量的需求,改善患者的营养状态,而且可以促进肝细胞的修复再生，改善肝脏功能,可提高免疫力，增强肝对感染和毒素的抵抗力,保护肝脏免遭进一步损伤,降低并发症的发生。因此，高度重视肝衰竭患者的营养支持,以逐渐成为肝衰竭病救治中不可缺少的部分。

归纳起来，我们清楚地认识到引起肝衰竭患者营养不良的主要因素有食物摄入减少,营养物质消化吸收不良,营养物质丢失过多。肝衰竭患者营养代谢特点为:(1)糖代谢障碍表现为糖储存降低、糖氧化降低、高胰岛素血症,可有显性糖尿病;(2)脂肪代谢紊乱使脂肪酸和酮体的产生和利用发生障碍,脂肪代谢因肝中三酰甘油合成增加,而脂蛋白合成障碍,导致脂肪运出受阻,肝内脂肪含量增加而致脂肪浸润;(3)蛋白质代谢障碍表现为蛋白质分解代谢增加、氮量明显丢失、体内组织明显消耗、氨基酸代谢改变、支链氨基酸的利用比例升高、支链氨基酸与芳香氨基酸比例失调等。

肝脏作为糖、脂肪、蛋白质三大营养素制造和利用的主要场所，在其功能严重受损时其各种生化代谢会发生障碍。如能充分而又适当地补充营养素对纠正营养素代谢紊乱具有良好作用。因此，及时发现肝衰竭患者的营养素缺乏，并实施合理补充对疾病的恢复有着十分必要的意义。尽管肠内营养具有肠外营养所没有的多种优点。如更加符合人体的生理状况，能降低肠粘膜通透性，防止细菌易位，更好地保护肠粘膜屏障，方便、安全、经济。但由于绝大多数肝衰竭患者。但由于肝衰竭患者肝功能受损，存在消化功能障碍，导致饮食摄入不足和不易消化吸收而影响肠内营养补充，因此，实施肠内和肠外营养补充成为纠正其营养不良的主要措施。因此，临床选择以肠内+肠外营养方式纠正其营养不良的效果会最好。

当我们在考虑对患者实施营养支持时，首先要对患者的营养状况进行评价，目前常用的营养状况综合评估方法为SGA评估分级法。SGA评估分级法即：通过病史询问、体格检查、近期体重变化、消化道症状、进食情况、人体测量(身高、体重、皮脂厚度、上臂肌围等)以及实验室检查(白蛋白、淋巴细胞计数、血胆固醇等)等参数，分为A级：营养良好；B级：轻一中度营养不良；C级：重度营养不良。其次选择营养补充的组成与量。在为肝衰竭患者提供必需营养底物时必须考虑到尽量不增加机体各器官的负荷。对正常人来说营养供给量按25～35kcal/(kg·d)计算，那么肝衰竭患者处于进展初期时，患者的病理生理改变以炎症坏死为主，消化道症状较重，主要选择易消化的稀饭、面条、藕粉、、鸡蛋清、牛奶、煮菜、煮水果、烂饭等，根据黄疽及并发症等情况辅以适量植物油和盐。提供热卡应适当减量，为正常需要热卡量的50%左右，同时可选用葡萄糖和氨基酸以主来补充足够热量。肝衰竭患者处于平台期，逐渐补充适量的蛋白质食物，如精瘦肉、鱼肉等，并且根据病人的口味适当调整。不够部分加上肠外全营养素补充，即葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、复合维生素B、维生素C及微量元素等混合液，也可选择卡文为基质。提供的热卡量为正常需要量的80%～100%。肝衰竭患者进入恢复期后，要消除负氮平衡的现状，要求观察到肌肉萎缩的现象逐渐恢复。多数学者提倡为其提供的热卡量控制在高出正常需求量的10%以内。而且，脂肪提供非蛋白能源的比例应较高。

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