断掌再植与功能康复

时间 : 2016-01-06 16:09:29 来源：放心医苑网

[摘要]

再植与功能康复中华显微外科杂志1998年第3期第21卷临床研究作者：范启申　王成琪　周祥吉　李忠　魏长月　王刚单位：范启申　王成琪　周祥吉　李忠　魏长月　王刚　（山东省潍坊市，中国人民解放军第89全军创伤骨科中心　261200）　　关键词：

断掌再植与功能康复

中华显微外科杂志1998年第3期第21卷临床研究

作者：范启申王成琪周祥吉李忠魏长月王刚

单位：范启申王成琪周祥吉李忠魏长月王刚（山东省潍坊市，中国人民解放军第89全军创伤骨科中心261200）

关键词：手掌；断掌再植；功能康复

【摘要】目的：研究提高断掌再植成活率与功能康复的最佳方法。方法：至1996年4月行断手再植4140例，其中断掌再植454例，对82例断掌再植采用彻底清创、精确无误地吻合血管、果断处理血管危象，同时术前、术中、术后进行系统全程康复治疗并行长期随访观察。结果：断掌再植成活率达96.3％，手指感觉及运动恢复满意。结论：精确无误地吻合血管是提高断掌再植成活率的关键，全程康复治疗是功能恢复的最佳方法。

replantationofseveredpalmandfunctionalrecovery

fanqishen，wangchengqi，zhouxiangji，etal.thetraumaticcentre89thhospitalofpla，weifangshandong261200

【abstract】objective：tostudythebestmethodinraisingthesurvivalrateofthereplantationofseveredpalmandfunctionalrecovery.methods：uptoapr.1996，4140casesofreplantationofseveredhandbeenoperated，454casesofreplantationofseveredpalmwereamongthem，82casesofseveredpalmwerecarefullytreatedbydebridingthoroughly，anastomosingbloodvesselsprecislyanddiposalingcrisisofbloodvesselstimely.simultaneously，wecarriedoutsystematicrecoveringtreatmentinwholecourseofpreoperation，interoperationandpostoperation，82caseshadbeenfollowedupforalongtime.results：thesurvivalrateofreplantationofseveredpalmwas96.3percent.sensationandmotionofthefingersrecoveredsatisfactorily.conclusion：recoveringtreatmentinwholecourseisthebestmethodoffunctionalrecovery.

【keywords】palmreplantationofseveredpalmfunctionalrecovery

由于手掌解剖结构复杂，离断后再植与功能恢复均比断指再植困难，我院至1996年4月行断手再植4140例，其中断掌454例，笔者对82例断掌再植，采用彻底清创，精确无误地吻合血管，果断地处理血管危象，使再植成活率达96.3％；同时从伤后即纳入康复阶段，进行系统全程康复治疗，经长期随访观察，手指感觉及运动功能恢复满意，现报道如下。

临床资料

本组82例中，男61例，女21例。年龄15～32岁（平均20.5）。损伤原因：电锯伤32例，铡刀伤37例，绞伤9例，炸伤4例。缺血时间5～25小时（平均9小时）。根据解剖部位分为〔1〕：掌腕部断离9例，掌中部断离32例，掌指部(经掌骨头及掌指关节)断离25例，混合部（掌中部及掌指部）断离16例。完全性断离63例，不完全断离19例，成活79例，成活率96.3％。经过系统全程康复治疗并跟踪随访，功能检查内容：感觉包括刺痛觉、辨别觉、运动包括拇对指、指端屈曲距掌纹。随访2～4年s2～3者13例，s4～5者69例，两点辨别觉＜10mm者51例。拇指对指正常79例，指端屈曲距掌纹2～3.5cm者71例。＞5年s2～3者2例，s4～5者80例，两点辨别觉＜10mm者79例。拇指对指正常者82例，指端屈曲距掌纹2～3.5cm者80例。

讨论

一、断掌再植功能康复的最佳方法

我院至1996年4月行断手再植4410例，其中断指再植3786例，断掌再植414例，总成活率达93.2％，在长期系统随访中，其功能恢复比成活率重要且更困难。本组考证断掌再植较断指再植功能恢复差，患者严重影响全手的功能，分析其原因：（1）掌部肌腱结构多、复杂，且多条指深浅屈肌腱及伸指肌腱修复后常发生粘连，影响手指的屈伸功能。（2）骨间掌侧肌、蚓状肌及大小鱼际肌损伤重，多数清创时切除或残留后变性，则失去手指精细功能。（3）掌部指总神经多，如在指总神经远端断离，则需修复指固有神经，修复神经的数目相当多，如缝合差或不缝合，将影响手指感觉的恢复。（4）掌部需行修复指总动脉或指固有动脉的数目较多，如吻合血管质量差，则影响手指成活，有的虽成活，但缺血明显，使手指变细影响手部功能。（5）掌部断离要固定4～5个掌骨，且固定要牢固，便于行动能炼习，否则发生指骨不连接，影响手的功能恢复。

从上所述，由于掌部解剖结构复杂，再植困难，功能恢复差，给患者心理及社会造成重大负担，因此对断掌再植者仅靠术后康复治疗是不够的，必须行全程康复治疗，即术前康复、术中康复及术后康复综合为整体的康复治疗。本组82例考证功能恢复满意。因此全程康复治疗为断掌再植功能恢复的最佳方法。

二、提高断掌再植成活与功能康复的关键因素

1.术前对断掌再植成活与功能康复的最有关因素：伤后至术前一段时间纳入康复阶段未引起足够重视，其实这段时间不仅关系到再植成活率的提高，而且对日后功能恢复颇为重要，因此从受伤开始就应该考虑到如何使再植成活与功能康复的问题，最有关的因素：（1）断掌置于清洁的塑料袋内，放入冰瓶内，迅速转运。勿将断掌直接放入冰块或浸入冰水中，以免水份浸入组织间隙及细胞内造成破坏；也禁止浸泡在酒精等刺激性液体内造成组织蛋白凝固，而影响再植成活及功能恢复。（2）缩短断掌缺血时间：掌部软组织丰富，小肌肉对缺血敏感，易产生变性或分解，即使再植后血运恢复，也难成活或产生缺血性肌（腱）挛缩，致使功能恢复困难，因此缩短运输时间，到医院后从速手术，术中争分夺秒，将缺血时间减少到最低限度，能促使成活与功能恢复。

2.术中是对断掌再植成活与功能康复的最重要的因素：断掌再植较断肢再植更细致、复杂，获得再植成功三要素：血管条件好、血管吻合质量高、血凝机制正常。因此术中精确无误地吻合血管，果断地处理血管危象是提高再植成活率的关键，而术中精确细致的修复神经、肌腱、指骨等是功能恢复的先决条件，否则术后康复治疗达不到手部功能恢复的目的，因此再植术中不仅关系到再植能否成活，而且也是功能康复的重要因素：（1）彻底清创，使污染不整齐的创面变成相对干净整齐的创面，以减轻创伤反应及伤口感染的发生，利于再植成活与功能恢复，但断掌清创常犯的错误是，指总动脉伤断，有时污染重，指总动脉远端需切至分出两指固有动脉处，使血管搭配与吻合增加了困难，因此为使远近端指总动脉能直接吻合，则切除血管姑息，发生感染，再植失败；（2）牢固固定指骨，以利术后早期功能练习。本组根据掌骨骨髓腔大小选用较粗克氏针，纵向贯穿掌骨，远端于掌骨头一侧穿出，少数固定于近节指骨，即操作简单、牢固，又利于固定期间掌指关节早期活动，为肌腱滑动创造条件，防止关节强直及肌腱粘连。本组克氏针固定4～6周，虽拔克氏针时x线片无明显骨痂，但未发生骨不连，待有明显骨痂形成时需3～5个月，因此不能依骨痂多少而决定拔克氏针及功能练习时间，否则将引起关节强直及肌腱粘连，很难使手部功能恢复；（3）认真细致修复肌腱：掌部肌腱较多，对每条肌腱均要认真细致修复，以利于关节主动练习，预防关节粘连及关节囊挛缩。为使手指屈伸活动度增加，对指深浅屈肌及指总肌腱与固有伸肌腱均给修复，对残留的小肌肉，如有条件时也给予修复，以利手指灵活功能的恢复。本组肌腱用5-0单丝尼绒线行腱内缝合〔4〕，9-0无创伤针线行腱外膜缝合，使肌腱有较强抗拉力及腱外膜光滑，利于肌腱早期活动，防止肌腱粘连，恢复手部功能；（4）精确无误地吻合血管神经：断掌再植吻合较多血管神经。精确无误地吻合血管，争取一次通血成功；血管发生危象时果断处理，均是再植成活的关键〔5〕，神经的修复关系到每个手指感觉功能的恢复，因此要像吻合血管一样认真修复每一条指总神经或指固有神经；（5）混合型毁坏性断掌再植：手指严重挤压毁坏，不能行断掌再植，可将完整的2～5个手指移至腕或前臂远端再植。其位置设计及动力肌腱搭配与缝合，关系到再造手外形与功能恢复。由于远、近端血管直径不成比例，血管吻合难度大，其血管处理与吻合决定再植能否成活，我们在3786例断指再植中积累了显微血管吻合的丰富经验〔6〕，能行不同情况的血管吻合，使本组获得成活，恢复了手的部分功能，外形较好。

3.术后康复治疗的重要性：断掌再植术后康复治疗将决定手部功能恢复优劣，因此术后康复治疗是整个康复治疗中最重要的环节，也是一个较长、困难的过程。只要积极正规的功能康复，有些再植条件较差的断掌，仍能恢复更好的功能，相反，即是条件较好的断掌，末行积极的康复也不能获得满意功能恢复。本组术后康复治疗程序：（1）4周内为组织修复愈合期。于术后10天手指血循环稳定时，开始主动屈伸活动关节，每日4～20次，至3周后手指行大幅度的自主活动，配合红外线、超短波、微波、tdp等物理治疗，以促进血液淋巴循环、消除水肿、加速组织愈合；（2）5周～3个月掌骨骨折已愈合，除去内外固定，积极进行手指关节动活，配合被动运动，应用关节活动器具，关节被动运动器（c.p.m）进行持续关节训练，能防肌腱粘连及增强关节活动度，同时辅以超声、音频及湿热湿敷等物理疗法，达到消除水肿、关节囊挛缩松解，有效地延伸纤维组织。本组考证经术后2～3个月正规康复，能用手指进行日常生活活动及家务工作与模似职业训练；（3）3个月后经上述康复治疗手指功能仍恢复不佳时，根据情况进行康复手术，如神经探查修复术、肌腱粘连松解或断伤修复术、掌骨骨折不愈合植骨或畸形矫正术等。适时进行后期功能修复重建术，术后再辅以医疗体育康复，能使手指屈伸及感觉功能恢复，再在职业中继续使用训练，定能恢复最佳功能，本组8例获得满意功能。

参考文献

1杨志明，饶书城，胡云训，等.断掌损伤特点与再植术.中华骨科杂志，1981，1：322-325.

2裴国献.断肢（指）再植康复观念与对策.中华显微外科杂志，1995，18：169-172.

3范启申.断肢（指）急救处理中几个问题，人民军医杂志，1990，8：66-68.

4范启申主编.现代手外科显微手术学.第1版，北京：人民军医出版社，1966，314-317.

5范启申，王成琪.影响断指再植成活率因素的探讨，中华骨科杂志，1990，7：190-193.

6范启申，王成琪，周建国.难接断指再植221例报告，中华手外科杂志，1995，11（增刊）：5-7.

(收稿：1997-02-27，修回：1997-04-28)

（责任编辑：jbwq）