开放性心脏损伤临床表现

心脏穿透伤包括穿透性心包伤、心脏伤、冠状血管伤和心内异物存留，可见到体表伤口，临床上有心脏压塞和休克等征象。若心前区出现收缩期杂音，可能有室间隔或瓣膜损伤；若为连续性杂音，则提示可能伴有冠状动静脉瘘。x线胸片和床旁超声心动图对胸部穿透伤及有无其他合并伤的诊断是非常重要的。

一、心脏穿透伤

心脏穿透伤是致命性损伤，有1/3的伤员能耐受伤情到达医院，若立即抢救休克、心包穿刺和开胸手术，80%有获救机会。右心室是最常见的受伤部位，约占47%，其次为左心室、右心房和左心房。右心室细小穿透伤可自行止血或愈合。较大穿透伤可出现以下两种情况：①如心包伤口较小，不足以引流心包内积血，则形成血心包或急性心脏压塞。②如心包裂口足以使心包内血液流入胸腔，可引起严重失血和休克而死亡。心脏穿透伤以急症手术治疗为主。

（一）诊断要点

1．有外伤史

2．症状体征：呼吸急促、心慌、失血，多有贫血貌，低血压，有体表伤口和伤迹。若有室间隔损伤，则可闻及收缩期杂音，若有瓣膜损伤，可闻及收缩期或舒张期杂音，心包穿刺和/或胸腔穿刺有积血。

3．x线检查：可见心包和/或胸腔积液影。

4．超声心动图：心包积血量，可明确诊断。

（二）抢救不及时或遗漏合并伤的风险及对策

1．原因：心脏穿透伤姓常大量出血，急性心脏塞而致命，有的在转运、诊治过程中死亡。未能发现的复合伤，如肺、大血管、膈下实质性器官损伤。

2．对策：接诊医生必须以最快的速度作出诊断。大量备血，建立两条静脉通道，快速输液、输血以抢救失血性休克。有心脏压塞者立即施行心包穿剌以解除对心脏的压迫，急送手术室行开胸止血。术中首先止住主要的出血伤口，并细致地查出复合损伤。

病例一，男，25岁，尖刀由右季肋部向左上方刺入，就诊时自觉胸痛、憋气、心悸，贫血貌。血压70/40mmhg，胸腔穿刺大量积血。心包穿刺抽出少量鲜血。在全麻下，经正中切口劈开胸骨开胸。见心包右侧有一破口与右侧胸腔相通，右心房破口正对心包破口，右心房出血，直接经心包破口流入右侧胸腔。缝合右房破口，置胸腔闭式引流回病房。虽经快速大量输血，但血压一直偏低，中心静脉压4cmh2o。腹胀，腹部穿刺有大量积血。立即开腹探查，见肝脏破裂出血，缝合裂口后血压升高，康复出院。

分析：对此患者忽略了尖刀从右季肋部进入伤及肝脏的可能性，当时只认为伤及心脏予以缝合。心脏破口缝合后血压一时上升，但肝脏破口仍在出血，延长了抢救时间。因此对胸腹部外伤者要尽可能全面了解伤情，仔细分析伤道的走向及可能伤及的有关组织器官。

病例二，男，27岁，水果刀刺伤左胸，伤口在左胸前外侧第4肋间。血压85/50mmhg，x线检查左胸积液且有气胸，心包无积血表现。左胸穿刺抽出血液。施行左胸闭式引流，同时输血输液。术后胸腔引流管有血性液引出，不久引流不通，但伤员血压下降，心音弱，进入休克状态，再行心包穿刺有大量积血。考虑有心脏外伤，急症开胸，见冠状动脉前降支破裂出血，心包内和胸腔内大量积血，血块堵塞胸腔引流管。心包有一破口与胸腔相通。左胸第4肋间血管也裂伤出血，左肺下叶前缘裂伤。修补冠状动脉并缝扎肋间血管，缝闭肺裂口，大量输血等处理，术后康复出院。

分析：此伤员起初误诊为是单纯胸壁及肺部局限性损伤，忽略了肋间血管破裂及冠状动脉裂伤出血。胸腔引流出血性液体，随后突然停止，但伤员有失血性休克，则要想到仍有内出血，引流管无引流液只是被胸腔内大量血块堵塞所致。冠状动脉前降支破裂出血不仅致心脏压塞，并可致心肌缺血性损害，如不能及时发现和处理可致病情恶化，甚至死亡。

因此，对胸部穿透性损伤必须严密观察，及时发现心脏复合性损伤。通畅的胸腔引流管突然不通，而病情恶化，必须迅速寻找原因，及时处理，以免耽误治疗。

二、心脏异物

心脏异物(foreignbodyofheart)大多数是盲管性火器伤所致，少数为刃器或飞速异物所致，也有极少数异物沿周围静脉被血流带入心脏者。异物可位于心包或心腔内，也可嵌入心肌或室间隔内。心脏异物存留既有直接危害（如引起心肌感染、破潰和栓塞），也可造成伤员沉重的精神负担。临床表现与心脏穿透伤相似。心脏异物的诊断一般不困难，但准确定位有时并不容易。

（一）诊断要点

1．有外伤史。

2．临床表现：小的心包或心脏异物可无明显症状。部分伤者由于出血程度不同，可致

心脏压塞、休克，也有异物引起感染者。

3．x线检查：胸部x线正侧位或多体位x线摄片，或在透视下发现异物及存留的部

位。

4．超声心动图：二维超声心动图检查有助于异物定位。可显示异物的大小、位置。

（一）心脏异物的风险与对策

1．原因：心脏异物可导致出血、心脏压塞，感染等并发症致死。由于局部组织的炎症反应，修补困难，可致大量出血。心腔内或间隔异物需在体外循下手术，增加了处理中的困难。

2．对策：嵌入心室壁异物，先用带垫片双头针线在其周围预置数个褥式缝线，拔出异物后立即结扎缝线。在体外循环下阻断血流，直视下取出心腔异物，操作要轻柔，避免异物随血流转移。

病例一：男，34岁，爆炸伤后胸痛，经x线和超声检查显示右心室心肌内嵌入金属异物。确定位置后，在全麻下行异物摘除术，正中切口劈开胸骨。开胸后探查左心室面靠近冠状动脉前降支外侧有一金属异物，一部分嵌入心肌，一部分露出心外膜。从异物的上下缘，缝一针加垫片的水平褥式缝线。取出异物后，左心室出血，在收紧水平褥式缝线关闭心肌破口时，心肌撕裂。手指压迫止血，反复缝合3次才止住出血。

分析：心肌嵌入异物后周围心肌有炎症、水肿，缝线易撕裂。缝线距破损边缘适当躏离避开冠状血管，可避免心肌撕裂和冠状血管损伤。