老年人脊髓压迫症的治疗方案

2.放疗1966年mones等首先报道，放射治疗硬膜外转移所致脊髓压迫症病人有34%(14/41)获得了走动的能力。但以淋巴瘤、ewing肉瘤及神经母细胞瘤等对放疗敏感的肿瘤疗效较好，转移性乳腺癌次之，而转移性肺癌疗效较差。另有报道，放疗对瘫痪病人只有3%～16%有效，而尚有运动功能者的有效率可高达36%～58%；能走动者治疗后73%仍可保持走动，缓解期约在6个月以上；在治疗前有小便失禁或潴留者放疗的疗效差，约66%(43/65)将不能走动。而治疗前已不能走动者，治疗后无自主经功能紊乱者常不及半数。由于脊髓压迫症的预后差，诊断一旦确定，即用大剂量(100mg)地塞米松和雷尼替丁、钾盐等并在30min至2h内开始放疗，起初3天每天剂量5gy，以后每天3gy至总量30gy。放疗部位以脊椎受压部位为中心，一般还扩展至上两个椎体。颈椎部位常用两侧照射；胸椎在多数情况采用单野后位照射至6～8cm深，约至脊椎前缘；腰椎则用后前二野照射，以避免脊髓受损。地塞米松配合放疗100mg/d，连用3天，以后在症状控制后，在病情许可时快速减量至停药。有学者仔细对比观察，认为放疗前使用皮质激素，比初3天加大放射剂量以减轻放疗初期加重的症状更有价值；也有认为皮质激素选用泼尼松(强的松)60mg/d或地塞米松16mg/d，已能达到治疗要求。在皮质激素选用品种和剂量方面，目前还无一致意见。为减轻皮质激素副作用，应加用西咪替丁(甲氰咪胍)或雷尼替丁和钾盐，并在放疗中每天仔细检查神经功能，如有恶心又并非放疗引起的水肿所致，即使统计资料放疗与手术的疗效相仿，还应考虑改用手术治疗，有些病人还可见效。从肿瘤种类而言，放疗对淋巴瘤、骨髓瘤的脊髓压迫症疗效最好(50%～80%)，前列腺癌、乳腺癌次之(25%～65%)，肺癌和肾癌的疗效较差(10%～60%)；然因肺癌各细胞类型对放疗疗效不同，肺癌中以小细胞型疗效最好，鳞型、大细胞型次之，腺型较差；如果注意选择病种，脊髓压迫症放疗缓解率也会有相应差异。

3.外科治疗癌瘤转移引起脊髓压迫症的外科治疗是综合治疗的一种重要手段，国内以椎板切除术开展较多，疗效虽较满意，但不应满足；椎体切除术虽较为复杂，风险较大，由于确有疗效，还须慎重考虑开展。

(1)椎板切除术：硬膜外转移癌位于椎管侧面或后面的椎板或椎弓能易于由椎板切除术切除(图1)，有效率为30%～39%；而椎板切除术对椎体转移者的疗效则较差，有效率为9%～19%。这是由于转移癌在椎体或椎体因病理性塌陷而使其背侧骨性移位压迫椎管腹侧，即使癌灶对放疗敏感，由于伴有骨性结构上改变，脊髓压迫症也可得不到缓解。这类病人如经椎板切除仍可因术后压力改变使神经弓移位，可致神经症候加重。手术死亡率约为0%～9%；12%可在术后加重；11%出现并发症。

(2)椎体切除术：近来报道约85%硬膜外转移癌来自椎体，大多数引起脊髓前部受压。因此应进行病变椎体切除术(图2)。如病灶在胸椎，则采用标准后外侧开胸，除去病变胸椎上部的肋骨后段，分离病变椎体及其上下椎间盘直至硬脑膜而后切除之；用导钉将金属支柱固定于上下两无病椎体，并在其间注入甲基丙烯酸酯树脂或骨水泥以充填空隙，覆盖脂肪或吸收性明胶海绵。(3)化学疗法：1971年silverberg首先报道采用化疗治疗化疗敏感的淋巴瘤所致硬膜外脊髓压迫症取得成功。也有认为化学疗法对化疗敏感的转移性肿瘤较椎板切除或每天5gy放疗3天的疗效好，是一种可行的与其他有效治疗交替治疗手段。该法应能移植使用于对化疗敏感的其他癌瘤病人脊髓压迫症。笔者对肺小细胞癌胸椎转移者采用化疗后放疗，长期避免了瘫痪的发生。

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