结核性脑膜炎诊断

诊断：主要诊断依据如下：

1.患者有结核史及结核接触史早期诊断依靠详细询问病史包括密切接触史及bcg接种史，周密的临床观察及对本病的高度警惕性；北京儿童医院1180例结脑中63%有结核病接触史，92%未接种过bcg，约1/3发生于春天对可疑为本病的小儿应早做结核菌素试验阳性反应对诊断有助但结脑患儿对结核菌素试验反应有时较弱，因此ot0.1mg或ppd5u不引起反应时，应以ot1～2mg或ppd250u的剂量复试北京儿童医院曾对345例结脑患儿进行分析约有7%患儿直到ot1mg才出现阳性反应，而且有4.4%患儿呈假阴性因此不能因结核菌素试验阴性而轻易否定结脑的诊断近来有用特异抗原如ppd在体外作淋巴细胞转化试验以协助诊断结脑者，皮试阴性的结脑患儿作此试验可呈阳性。

2.早期发热头痛颈项强直以及呈亚急性发展皮肤粟粒疹的发现对诊断有决定性意义。眼底检查对诊断亦有帮助眼脉络膜上发现结核结节与肺x线片中见到粟粒型肺结核有同等的价值。有报告根据213例结脑患儿的眼底检查结果有脉络膜粟粒结节者占14%。

3.腰椎穿刺检查脑脊液显示较典型的结核性脑膜炎改变凡临床上怀疑本病者应及时检查脑脊液在诊断未决定时不可用退热镇静以及肾上腺皮质激素等药物以免掩盖症状耽误早期诊断和及时治疗。

4.对本病的确切诊断应有病原学的依据。由于csf细菌涂片和细菌培养检出率较低，皮肤结核菌素试验又不十分可靠，故目前早期诊断多采用聚合酶链反应(pcr)检测csf中结核菌的dna病程6～15天者阳性率为88.8%

采用酶联免疫吸附试验(elisa)检测csf中结核抗体病程超过1个月者阳性率达90%以上以上两项检测同时应用更可提高确诊的可靠性

5.胸部x线摄影对诊断有帮助根据1180例结脑患儿x线检查，显示有活动性肺结核者达86.9%其中属于粟粒型肺结核者454例，占活动性肺结核的44.2%。但需注意亦有8.6%患儿肺部正常这些都是年长儿童

6.为脑梗死(34%)、脑萎缩(16%)、脑水肿(12%)结核瘤(10%)钙化灶(8%)及硬膜下积液(4%)只10%患儿无异常所见。

7.脑电图检查急性期患儿绝大多数脑电图异常表现为弥漫性δ波(3周/s以下)及θ波(4～7周/s)慢活动不对称。可见不对称偶发尖式棘波；重度异常时可见明显不对称，多发尖、棘尖-慢、棘-慢等病理波于合并结核瘤或局部脑梗死时可见占位性或局灶性改变：表现为局部δ波但脑电图的改变无特异性仅可作为临床的辅助诊断，而对病原的鉴别诊断方面意义不大而对随访治疗效果判断预后及后遗症有帮助。

8.对本病的确切诊断应有病原学的依据。最可靠的诊断根据是从脑脊液查见结核杆菌。应尽量争取在未进行治疗以前认真检查将脑脊液静置后形成的蛋白膜固定于玻璃片上作耐酸染色可查到结核杆菌。曾统计50例脑脊液留膜检查结核杆菌阳性率高达54%除用直接涂片检查外，还可用脑脊液沉淀作病理切片检查、进行脑脊液培养或豚鼠接种

由于csf细菌涂片和细菌培养检出率较低，皮肤结核菌素试验又不十分可靠故目前早期诊断多采用聚合酶链反应(pcr)检测csf中结核菌的dna。病程6～15天者阳性率为88.8%。

采用酶联免疫吸附试验(elisa)检测csf中结核抗体，病程超过1个月者阳性率达90%以上。以上两项检测同时应用更可提高确诊的可靠性。

尚有一些早期诊断方法可供参考如溴化钠及荧光素钠通透试验等，有一定参考价值在结脑的早期诊断及鉴别诊断方面近年来有以下一些新的方法

(1)脑脊液的淋巴细胞转化试验：有人用3h胸腺嘧啶掺入法测定脑脊液淋巴细胞转化，见到在结脑时在ppd刺激下脑脊液淋巴细胞转化率明显升高，具有早期诊断意义

(2)脑脊液乳酸盐测定：对鉴别结脑及病毒性脑炎有意义。北京儿童医院测定了32例正常儿18例疑有中枢神经系统感染的患儿31例病毒脑炎，19例化脓性脑膜炎及20例结脑患儿脑脊液的乳酸盐值发现正常儿及疑有而实非中枢神经系统感染小儿乳酸盐值均低于20mg/dl病毒脑炎儿均低于30mg/dl结脑及化脑多高于30mg/dl，认为脑脊液乳酸盐值在30mg/dl可作为结脑及病毒脑炎的界限化脑患儿乳酸盐值最高多在50mg/dl以上比结脑为高，且动态观察恢复较结脑为快因此脑脊液乳酸盐测定对鉴别结脑与病毒脑炎很有意义对鉴别结脑与化脑也有一定价值

(3)脑脊液腺苷脱氨酶的活性测定：结脑病人的脑脊液大多数腺苷脱氨酶的活性高于正常(正常人＜9u/l)，试验的敏感性甚高简单易行可作为早期诊断的协助。

(4)脑脊液免疫球蛋白的测定：结脑时脑脊液igg明显升高，高于病毒性脑炎和化脓性脑膜炎；iga及igm稍高较病毒脑炎高但较化脓性脑膜炎低。北京儿童医院(1987)检测本病脑脊液抗tbigg认为有临床实用价值脑脊液免疫球蛋白测定对鉴别结脑与其他脑部疾病有一定意义。

典型的结脑诊断比较容易但有些不典型的则诊断较难不典型结脑约有以下几种情况：

①婴幼儿起病急，进展较快，有时可以惊厥为第1症状

②早期出现脑实质损害症状表现为舞蹈症或精神障碍