后颅窝手术特殊体位的并发症与麻醉管理

后颅窝减压术通常包括后颅窝减压，c1和（或）c2后弓切除或部分切除，保留下疝的小脑扁桃体以及硬膜敞开。

后颅窝手术特殊体位的并发症与麻醉管理

后颅窝手术为有利于显露手术野和手术操作，术者常需采用某些特殊体位，但容易因此导致循环呼吸系并发症，甚至可达到严重程度，不容忽视，这对正确施行麻醉管理尤其显得重要。

1后颅窝手术的特殊体位

1.1坐位后颅窝手术采取坐位是有争议的。1913年demertal首先将坐位引入神经外科，1928年frazier在美国推广使用。在坐位的重力作用下，脑脊液和静脉引流通畅，小脑半球相应下移，术野显露相对清楚，适用于松果体区病变、桥脑小脑角、小脑半球和第四脑室肿瘤切除手术。

1.2俯卧位俯卧体位是小脑中线病灶手术最理想的体位，第四脑室显露良好，常用于婴儿脑积水的后颅窝手术。

1.3侧卧位侧卧体位有利于枕、顶部脑组织的显露，适用于桥脑小脑角、斜坡及枕骨大孔区病变的手术。

1.4半俯卧位可快速显露小脑半球，适用于急症血肿清除或小脑梗塞切除减压手术。

2特殊体位可能引起的相关并发症

2.1心血管系统

2.1.1低血压全麻促使外周血管张力及调节功能减退或消失，在取坐位姿式下的重力作用将促使下肢血液淤积增加，心脏前负荷减少，从而可引起体位性低血压。

2.1.2心律失常低血压及手术对颅神经血管的牵拉刺激，可引起体位性心肌供血不足，可能诱发心律失常，如心动过缓、室性逸搏心律、交界性心动过速、窦房结停搏和室性心动过速等。

2.2呼吸系统

2.2.1气道梗阻俯卧位或头过屈体位可促使面和舌水肿，从而导致术后气道梗阻；低温引起的神经肌肉传递功能减弱、过度镇静、术毕肌松药拮抗不充分，或颅神经功能失调等，都容易诱发气道梗阻。在脑干附近的手术，或在第7对颅神经起源附近的手术，有并发术后颅神经功能紊乱的可能，表现正常气道反射迟钝和吞咽功能障碍，由此可引起气道梗阻。

2.2.2静脉空气栓塞(venousairembolism，vae)术野静脉血管压低于大气压，但如果在静脉不能完全塌陷闭合（高颅压）的情况下，一旦发生破裂，空气就容易进入静脉管腔而引发空气栓塞，常发生于颈静脉、颅骨静脉窦或颅内静脉丛等破损时。此类空气栓塞的危害性取决于三个因素：空气进入量，空气进入速度和病人是否存在房间隔缺损。实验证实：如果病人出现低氧血症，则至少有50ml空气进入心房；如果300～500ml空气快速进入心房，治疗不及时就可导致病人死亡。

2.2.3反常空气栓塞（paragoxicalairembolism,pae）据报道，27%病人存在解剖学卵园孔未闭；25%病人在超声心动图检查中施行萨而瓦试验（指闭住声门用力呼气以增加腹压）证实，存在功能性心房卵园孔未闭。因此，理论上在坐位手术中发生反常空气栓塞率为5％～10%，但实际发生率远较此数字为低。引发反常空气栓塞最可能的机制是心房水平存在右向左分流，但也有报道在没有这种分流的情况下同样可以发生反常空气栓塞。

2.3神经系统

2.3.1颅内压改变后颅窝的颅内压与幕上的压力梯度增大是常见诱因。术中脑脊液不当引流，如腰大池脑脊液引流可促使小脑扁桃体嵌顿；脑室引流可引起小脑通过天幕裂孔向上嵌顿。这样都可导致深部静脉通路受压，中脑和第三脑室变形，甚至幕上大脑回缩合并硬膜下腔出血。

2.3.2颅腔积气又称"倒置汽水瓶"综合征。硬脑膜关闭时如果遗留空气在硬脑膜下，可形成占位效应。常见于前额部手术；此外如果选用n2o麻醉，往往促使颅腔积气加重而增加损害程度。

2.3.3颅神经功能紊乱面神经或后组颅神经损伤，可造成眼睑不能闭合或吞咽功能障碍。

2.3.4小脑哑症常见于小儿手术后数日时出现，６个月内可自行缓解，可能与深部小脑核团功能紊乱导致病人失去语言调节功能有关。

2.3.5脊髓损伤坐位下颈段手术后，出现四肢瘫痪并发症虽少见，但有报道，原因不清，可能与颈部过度牵拉而引起脊髓实质缺血有关，特别对老年脊柱疾病病人需高度警惕。

3麻醉管理

3.1危险性评估与监护

3.1.1术前准备术前全身情况的评估，对选择手术入路和手术体位具有重要意义，尽量兼顾神经外科手术对体位的需要，同时要求病人安全、功能性和病理性血管神经损伤降到最低程度。在病人清醒状态下施行体位试验（包括头部屈曲或旋转），观察和判断病人是否能够耐受该种体位，对降低神经病理学损害的效果显著。

3.1.2术中监护除常规监护心电图等项目外，心前区多普勒检测对心内空气的监测非常灵敏，可测出0.05ml/kg的小量空气泡。petco2的变化对监测vae也有重要价值，其灵敏度次于多普勒探测。此外，经食管超声心动图检查（tee）、肺毛细血管楔压（pcwp）、肺动脉压、中心静脉压、动脉压以及诱发电位监测，术中ct、磁共振等检查，对于术中保护神经功能和鉴别诊断相关并发症方面都具有重要的临床意义。

3.2麻醉技术及处理