脊神经前根选择性切断治疗痉挛性脑性瘫痪

脊神经前根选择性切断治疗痉挛性脑性瘫痪

中国修复重建外科杂志1999年第2期第13卷临床论著

作者：陈哨军徐庆中徐开河李建新卢开柏张东印张纯武林善

单位：陈哨军徐庆中徐开河张东印张纯武林善解放军第23医院骨科(乌鲁木齐，830006)；李建新新疆维吾尔自治区第二人民医院肌电图室；卢开柏兰州军区乌鲁木齐总医院动物试验中心

关键词：脊神经前根；选择性切断；痉挛性脑瘫

【摘要】目的了解脊神经前根选择性切断对肢体功能的影响，探讨在痉挛性脑瘫治疗中的应用。方法对健康家犬左侧l5、l6及l7脊神经前根分束选择性切断。对痉挛性脑瘫患者l2、l4、l5及s1按50%、25%、40%及75%行选择性切断。结果脊神经前根选择性切断与肌肉有较好对应性，术后共济运动、平衡功能尚好，对应肌张力下降。临床应用3例，近期疗效满意。结论脊神经前根可接受分束选择性切断，在痉挛性脑瘫的治疗中是一种值得探讨的新方法。

selectiveventralrhizotomyfor

thetreatmentofspasticcerebralpalsy

chenshao-jun,xuqing-zhong,xukai-he,etal.

departmentoforthopedicsurgery,23rdhospitalofpla.wulumuqixingjiang,p.r.china830006

【abstract】objectivetounderstandtheinfluenceofselectiveventralrhizotomyonthefunctionoflowerextremityandtoinvestigateitseffectinthetreatmentofspasticcerebralpalsy.methodstendomesticdogswereusedinthisstudy.underanesthesia,thelumbarspinalcannalwasreachedthroughposteriorapproach.theventralramiconsistedofleftl5,l6andl7spinalnerveswasseparated.theelectromyographicchangesofeachbranchoftheramiwasexaminedbyelectricalstimulation.60percentsofthel6ventralnerverootwhichwasthemajorinnervationofthegastrocnemiusmuscleindogs,and30percentsoftheothertworamiwerecultedoff.themuscletone,thecoordinatedmovementandbalancedcapacityofthedogswereobserved.afteronemonth,theelectrophysiologicalchangesofthebicepsfemoris,semitendinous,gastrocnemiusandanteriortibialmuscleswereexaminedandcomparedwiththatoftheidenticalmusclesofthecontralaterallimbs.resultsselectiveventralrhizotomywaswellcorrespondenttotheinnervatedmuscles.afteroperation,thecoordinatedmovementandbalancedcapacityweregood,butthemuscletoneofthecorrespondingmusclewaslowered.thistechniquewasappliedon3patientswithsatisfactoryshort-termresults.conclusionforthetreatmentofspasticcerebralpalsy,itisworthtryingtheselectiveventralrhizotomy.

【keywords】ventralramusofspinalnerveselectiverhizotomyspasticcerebralpalsy

自1978年fasano等首先采用电刺激法进行选择性脊神经后根切除术(selectiveposteriorrhizotomies,spr)治疗痉挛性脑瘫以来，临床疗效得到了医学界的肯定。但随着治疗例数增加，随访时间延长，发现spr也存在一些问题。目前临床上多数只能根据神经电刺激阈值的高低、肌电图波型、临床症状及医师的临床经验，来选择性切断脊神经后根束，尚难以做到只解除痉挛、不损害本体感觉［1］；难以做到有针对性地降低某些肌肉或肌群的张力。近年来，不少学者报道术后乏力高达40%～50%［2，3］。为此，我们设想，能否在反射弧的传出部分脊神经前根进行选择性切断，既可避免术后感觉的损害，又能更确切的降低痉挛肌的肌张力，最大限度地保护有正常功能肌群的肌力，设计了实验，并初步应用于临床，报告如下。

1材料与方法

1.1试验动物与方法

健康家犬10只，雌雄不拘。体重14～34kg。麻醉后，腰骶部脊柱后方入路。找出组成犬坐骨神经的左侧l5、l6及l7脊神经前根，进行分束，诸束利用肌电图机(日本产，3102型)进行电刺激，检测阈值。切断主要支配左侧腓肠肌的l6前根60%的神经束，其余前根切断30%，在阈值选择上高低各半。

1.2观察指标

临床观察和试验动物肌张力、共济及平衡功能。术前及术后1个月，用同一肌电图机检测股二头肌、半腱肌、腓肠肌和胫前肌，以同体右后肢同名肌同一部位结果相对照。

2结果

2.1临床观察

共济运动：术后2个月内，各复试犬左后肢与其它三肢均能准确协调完成行走、跑及上下楼梯活动。平衡功能：术后2个月内，犬在睁眼及蒙住双眼情况下，均能平稳站立，无身体摇动及倾倒现象。肌张力：依据肌张力检查指标及参考ashworth方法。术后左侧腓肠肌手感弹性差、松软，挤压肌肉反应迟缓，抗踝关节背伸能力较右侧差，肌紧张减弱。

2.2肌电图观察

术前与术后1个月观测肌的诱发肌电，结果见附表。术后左侧腓肠肌最大m波幅下降，经统计学处理有非常显著性差异(p＜0.01)；左侧半腱肌最大m波幅亦有显著性差异(p＜0.05)。左侧股二头肌、胫前肌最大m波幅无差异。诸肌m波潜伏时无差异。

3临床应用

例1男，8岁。难产致脑性瘫痪后遗症，左侧痉挛性偏瘫，尖足步态，肌张力3级(ashworth)。智力尚可。手术分别行左侧l2、s1脊神经前根选择性切断50%和75%。术后肌张力下降，以小腿三头肌、内收肌最明显，浅、深及混合感觉与术前无变化。术后4周下地活动，尖足步态消失。

例2女，6岁。正常产低体重儿。四肢痉挛性脑瘫，双下肢肌张力4级强，双手扶床沿，下肢交叉、尖足行走步态。智力尚可。手术行双侧l2、l4、l5及s1脊神经前根选择性切断50%、25%、40%和75%。术后双下肢肌张力降至1级，而浅、深及混合感觉无变化。术后4周下地，肌力4级，双手扶床沿能一次完成蹲起10次，原扶行中的下肢交叉、尖足步态消失。

例3女，11岁。难产致脑性瘫痪后遗症，智力尚可，双下肢痉挛，肌张力4级。手术行双侧l2、l4、l5及s1脊神经前根选择性切断50%、25%、40%和75%。术后肌张力下降至基本正常，浅、深及混合感觉无变化。4周后下地活动，步态明显改善。

附表手术前后观测肌诱发肌电潜伏时及m波检测(±s)

tabinvestigationoflatencyperiodofevokedpotentialofmuscleanddetectionofmamplitudes(±s)

组别groups潜伏时latentperiod(ms)m波mamplitude(mv)

股二头bicepsfemoris半腱肌semitendinous胫前肌anterior

tibialis

腓肠肌gastro

cnemius

股二头bicepsfemoris半腱肌semiten

dinous

胫前肌anteriortibialis腓肠肌gastrocn

emius

术前preop

eration

2.90±0.732.64±0.604.50±0.724.10±0.892.91±3.155.33±3.466.01±2.686.36±2.93

术后postope

ration

3.00±0.763.13±0.564.99±0.944.21±0.612.80±2.112.43±2.974.86±2.904.56±3.04

4讨论

4.1脊神经前根选择性切除术(selectiveanteriorrhizotomies,sar)的可行性。

牵张反射的基础是γ环路，它是通过肌梭感觉传入(ⅰ、ⅱ)纤维，将感受装置肌梭的牵拉信息传入脊髓，直接或间接的作用于前角α运动神经元，调节其兴奋性，调控梭外肌的活动，改变肌紧张；同时又作用于γ神经元，调节肌梭的敏感性，从而反过来又调整了ⅰ、ⅱ类传入纤维的兴奋性。高位中枢的下行性作用是：①直接或间接通过脊髓中间神经元提高脊髓α运动神经元活动，从而加强肌紧张(α僵直)；②首先提高脊髓γ运动神经元活动，提高肌梭敏感性，传入冲动增加，通过γ环路而使脊髓α运动神经元活动提高，加强肌紧张(γ僵直)。高位中枢易化或抑制区即以下行性作用来调控肌紧张。有关躯体运动的中枢系统内的一切活动，最终都会聚集到运动神经元，才能影响肌肉的活动，因此脊髓前角运动神经元对于骨骼肌是“最后公路”［4］。不难看出，不管任何类型的肌紧张加强，都必须有传出纤维来完成。sar是在反射弧的传出部分选择性切断，它不但打断了γ环路，又可打断高位中枢直接作用的α僵直，因此能改变肌紧张。

神经解剖学、神经生理学已明确了前根由运动神经元纤维组成，后根由感觉神经元纤维组成。脊神经前、后根混合形成脊神经总干出硬膜，之后以感觉与运动纤维交织混杂在一起。同时每块肌肉又受着若干运动神经元支配(运动神经元池)，它们分布在一定的脊髓节段内，又相对在某一节段较集中，即每一脊神经前根有着主支配肌或肌群［4，5］。所以在脊神经前根(最后公路)上选择性切断，是避开感觉、重点解决某肌或肌群的痉挛和可能保留站立肌功能的最佳部位，这为我们的动物实验及临床应用所证实。

4.2sar治疗痉挛性脑瘫的探讨

痉挛性脑瘫的发生机理尚不十分清楚，现较为公认的是：高位神经中枢，主要是上运动神经元，在出生前、出生时及出生后未发育成熟前发生病变，失去或缺乏控制部分或全部脊髓神经的能力［6，7］。由于下行性作用的失衡，从而脊髓反射活动加强，α、γ神经元所受的下行性易化和抑制作用失衡。失衡的程度、高位中枢损伤的范围尚无精确定位、定量手段，这种脊髓反射活动加强的表现，也应该是屈肌反射、α僵直和γ僵直等反射活动复杂的混合体。过去，在周围神经进行手术治疗痉挛性脑瘫，其目的是要打断活动增强了的脊髓反射弧［8，9］。我们利用脊神经前根的解剖、生理特点，在家犬进行sar实验，术后诸犬左侧坐骨神经所支配肌无一致瘫，随意运动、共济及平衡功能良好，对应肌张力下降，即脊神经前根可耐受分束选择性切断手术。在此基础上，对3例痉挛性脑瘫患儿采用了sar，术前后临床检查浅、深、混合觉和皮层体感诱发电位、感觉传导速度未见明显变化，避开了感觉问题，确实降低了肌张力，不影响感觉功能，有效地保存了术后站立肌肌力，无乏力现象，是一种值得探讨的新方法。

4.3sar手术的初步认识

在我们有限的经验中，发现脊神经前根阈值低，易受静电干扰、易损伤。对此我们改造了肌电图机的刺激输出部分，设计了一套表面光洁度好，防静电的器械。脊神经前根有α纤维(又分粗的主快反应纤维、细的主慢反应纤维)、γ纤维，它们的直径为13～22μm和4～8μm［5］。术中脊神经前根各束间阈值有着明显的差异，如何做到准确选择切束还有待进一步探讨。

基金项目：兰州军区科研基金资助项目(xh-96014)

5参考文献

[1]王承武．正确评估合理应用spr技术．中华骨科杂志，1996；16(10)：603

[2]洪曼杰，杨力军，关权生，等．选择性脊神经后根切断术临床应用及随访分析．中华显微外科杂志，1996；19(2)：146

[3]程钢，朱家恺，刘小林，等．选择性脊神经后根切断术早期并发症分析．中华显微外科杂志，1995；18(1)：16

[4]徐丰彦，张镜如．人体生理学．第2版，北京：人民卫生出版社，1989：10～395

[5]张培林．神经解剖学．北京：人民卫生出版社，1987：100～164，197～210