治疗十二指肠憩室的方法

(一)治疗

无症状的憩室无需治疗对有症状的十二指肠憩室在摒除其他病变存在时应先行非手术治疗

1.非手术治疗包括调节饮食适当休息给予抗酸剂和解痉挛药物利用体位引流以助憩室内容物的排空减少淤积应用抗生素和胃管减压等一般症状可以缓解或消褪通过非手术治疗无效或并有严重并发症如出血梗阻等而未能发现其他病变时方可考虑手术治疗

2.手术治疗手术切除憩室为理想的治疗但十二指肠憩室壁较薄弱粘连紧密剥离时易撕破憩室位于胰腺头部者分离时出血多并易损伤胰腺及胆胰管等故手术方式必须慎重选择不应草率从事手术原则是切除和治疗憩室并发症(一)治疗原则没有症状的十二指肠憩室毋需治疗有一定的临床症状而无其他的病变存在时应先采用内科治疗包括饮食的调节制酸剂解痉药等并可采取侧卧位或更换各种不同的姿势以帮助憩室内积食的排空由于憩室多位于十二指肠第二部内侧壁甚或埋藏在胰腺组织内手术切除比较困难故仅在内科治疗无效并屡并发憩室炎出血或压迫邻近脏器时才考虑手术治疗

(1)手术适应证：十二指肠憩室有下列情况可考虑手术：

①憩室颈部狭小憩室内容物潴留排空障碍有憩室炎的明显症状反复进行内科治疗而无效者;

②憩室并有出血穿孔或形成脓肿者;

③憩室巨大胀满使胆总管或胰管受压梗阻以及胆胰管异常开口于憩室内引起胆胰系统病变者

④憩室内有息肉肿瘤寄生虫等性质不能明确者

(2)术前准备：除按一般胃肠手术前准备外应先了解憩室的部位以及与周围器官的关系准确的定位有利于术中探查和术式的选择上消化道x线造影应摄左前斜位和右前斜位片以判断憩室在十二指肠内前侧或内后侧与胰腺实质和胆道走行关系憩室开口与十二指肠乳头的关系位于降部内侧的憩室最好术前行内镜及胆道造影检查了解憩室与十二指肠乳头及与胆管的关系一定要插胃管必要时术中可经胃管注入空气使憩室充气便于显示憩室存在的位置

(3)常用手术方法：手术中显露憩室有不同途径依憩室部位而定位于十二指肠第三四部的憩室应将横结肠系膜切开可显露憩室;在十二指肠降部内前侧的憩室应解剖降部内前缘;在降部内后侧憩室应切开十二指肠外侧腹膜将十二指肠向左前方翻转以显露憩室

手术方式原则上以憩室切除术最为理想憩室较小者可单作内翻术同时存在多个憩室并遇有切除技术困难时可采用改道手术即行billrothⅱ式胃部分切除术和选择性迷走神经切除术

如术中一时寻找憩室有困难可将十二指肠切开自腔内找到憩室开口将其底部翻入肠腔进行切除处理憩室切除后应与肠曲的长轴垂直的方向内翻缝合肠壁切口(如图1)以免发生肠腔狭窄

(1)在十二指肠部外侧切开腹膜游离十二指肠并向内侧牵开暴露憩室

(2)憩室切除后横形(即与肠曲长轴相垂直的方向)内翻缝合肠壁切口

图1十二指肠降部憩室切除术

①憩室切除术：对容易分离或位于十二指肠第三四段的憩室以切除为好找到憩室后将其与周围粘连组织剥离干净在憩室颈部钳夹切除钳夹部位需离开十二指肠约1cm作纵行(或斜行)切除切除时避免用力牵拉憩室以防除黏膜过多导致肠腔狭窄切除后用丝线作全层间断内翻缝合外加浆肌层间断缝合有人介绍提起憩室后于憩室颈部作浆肌层切开贯穿结扎黏膜黏膜下层可以避免切除黏膜过多或内翻缝合过多产生的缺点(图5)

若憩室位于十二指肠乳头附近或胆总管胰管之开口处则切除憩室后须同时切除胆囊胆总管置t形管引流以及附加十二指肠乳头成形术亦可切除憩室后将切口向胆总管和十二指肠延长做胆总管十二指肠侧侧吻合也可考虑憩室纳入十二指肠腔在十二指肠内施行切除然后做十二指肠乳头成形术

②憩室内翻或缝闭术：当憩室全部埋于胰头内勉强剥离可能损伤胰腺造成严重的出血或形成胰瘘时可行憩室缝闭术;切除憩室会损伤胆总管的开口时则不宜强行切除可做憩室内翻或缝闭术此种手术只宜用于无出血穿孔等并发症的较小憩室

憩室内翻法即于憩室颈部做一荷包缝合用血管钳将憩室内翻入肠腔内然后结扎荷包缝线;或使憩室内翻后以细丝线缝合颈部以不再脱出即可(图6)如憩室不能充分游离可在十二指肠降部前壁的中段做一小切口显露法特壶腹和乳头一般在其内下方即可找到憩室的开口用细丝线间断缝闭使憩室和肠道不再沟通然后缝合十二指肠切口

③转流术(捷径术)：适用于无法切除或不宜内翻缝闭憩室的病例可行胃部分切除billroth-ⅱ式吻合术将憩室旷置使食物改道以免憩室继续潴留引起炎症出血等并发症对于巨大憩室也有人主张denicola法做空肠y形憩室空肠吻合术

(4)手术并发症：由于憩室缺乏肌层组织壁薄及与周围组织粘连分离时易撕破憩室和损伤周围器官或因缝合欠佳常发生的手术并发症有：

①十二指肠瘘：是一个严重并发症死亡率高多见于切除乳头旁憩室时发生防止肠瘘发生的关键在于分离憩室时操作轻柔细致缝合严密一旦发生必须及时引流以免发展成严重腹膜炎;给予胃肠减压抗感染和营养支持维持好水电解质平衡等治疗一般瘘口可逐渐愈合

②梗阻性黄疸与胰腺炎：多因切除憩室时误伤胆管或胰管或由于憩室内翻缝闭时致胆总管远端或壶腹部局限性狭窄引起临床表现为上腹部疼痛发热及黄疸需再次手术解除梗阻为避免此并发症发生手术时应仔细辨认胆胰管切除憩室时勿将十二指肠黏膜切除过多而影响胆道开口的通畅切除憩室前一般应先行胆总管切开插入导管至壶腹部以标志胆道开口的位置然后再行分离憩室缝合时防止误将胆道开口部分缝合造成胆管狭窄

(5)术后处理：十二指肠手术是高风险性的手术术后的处理十分重要主要措施有：

①十二指肠的大手术尤其病人情况不佳有并发症者术后应进行生命体征监测

②持续十二指肠减压(将胃管远端送至十二指肠降部)3～5天