食管癌是我国常见消化道恶性肿瘤之一，病人年龄在40～60岁的食管癌的发病率最高。近年来，40岁以下的食管癌病人在临床上有增加的趋势，而且年轻患者肿瘤发展快，预后差，早期不易被患者重视，因此如能做到早期发现、早期诊断与早期治疗，可以明显提高病人的5年生存率。手术切除肿瘤并重建消化道的持续性是临床研究的主要课题之一。我院胸外科自1995～2001年收住食管癌208例，其中56例切除后行胃主动脉弓后、弓上吻合术。
1资料与方法
1.1一般资料本组56例患者，男38例，女18例，年龄50～65岁，平均年龄57岁，57岁以上30例。癌长径4～10cm，其中中上段18例，中段28例，中下段10例。分期在tisn0m0～t1n1m1间。症状:食物摩擦感或食管咽部异物感12例，胸骨后疼痛10例，进食时有梗噎感22例，剑突下或上腹部饱胀不适伴锁骨淋巴结肿大4例，后背部疼痛8例，x线胸片示桶状胸、肺气肿、肺心病3例，术前存在心律失常、心肌损害、束支传导阻滞10例。肺功能测定:肺通气功能轻度减退18例，中度减退20例，重度减退1例。其中1例最大通气量低于预计值的55%。全组经食管钡餐造影，食管镜检查及部分ct扫描检查，病检确诊，全部施行根治性切除，手术时对侧胸膜破裂3例约3cm×4cm，胃均从主动脉弓后间隙上提，将胃保持在纵隔食管床内。术后病检:鳞癌46例，低分化癌8例，鳞腺癌2例，上下切缘均未见癌细胞。
1.2手术方法本组均采用左胸后外侧切口，经第6肋间隙进胸，充分显露纵隔术野，便于探查和技术操作，可适当延长切口，并可切开部分骶棘肌，不切除第6肋骨或部分切除，切开纵隔胸膜探查，游离食管，常规清扫食管周围淋巴组织及支气管旁隆突下淋巴结。充分游离胃，在保留胃右动脉及胃大弯动脉弓的同时多保留大网膜，并清扫胃左动静脉区域的淋巴结，在贲门处离断食管，关闭贲门，提起食管，在主动脉弓后间隙分离应容纳三横指，切开上纵隔胸膜，将游离食管从弓后间隙提至弓上，清扫纵隔各区域转移淋巴结，切除病变食管，提起胃底，沿胃体前后壁中线将胃大弯包绕在胃小弯侧，间断缝合10针（结扎不宜过紧），胃呈直管状，内腔呈反“c”字形，胃底预吻合处不切开，在胃底分别用4号丝线等距离将肌层缝合4针（不打结），作胃大弯、小弯标志，防止胃扭转，并将此线通过主动脉弓后上提，将胃从弓后间隙提至弓上或颈部，后切开全层，粘膜下不必止血，行食管胃对端全层内翻吻合或器械吻合，弓上吻合口前壁外层包埋时可连同上纵隔胸膜一并缝合，吻合完毕，将管状胃放入食管床内，将胃管、营养管分别送入胃、十二指肠并分别固定。缝合膈肌，膈胃固定时，将多余的胃纳入腹腔，冲洗胸腔，彻底止血，倒入氟尿嘧啶放置胸腔闭式引流管，膨肺，关胸。
2结果
全组无手术失误，无吻合口瘘、吻合口狭窄及反流性食管炎。术中见肿瘤侵及食管全层30例，其周见肿大淋巴结，侵及主动脉外膜2例，侵及左侧胸膜10例（破裂6例）。全组均行食管胃主动脉弓后弓上吻合，病检结果:鳞癌46例，腺鳞癌2例，低分化鳞癌8例。无胸腔内感染，1例乳糜胸，经二次开胸胸导管结扎治愈。1例呼吸衰竭，气管切开，呼吸机辅助呼吸治疗无效后死亡。术后胸透检查:术侧胸内未见胃影，吻合口通畅，钡剂可垂直入胃，无扩张或潴留。经早期及2年以上随访，未见纵隔及胸内脏器受压，术后存活≥3年20例，≥5年10例，病人进食后无胸闷、气短、心慌及进食后呼吸不畅，无吻合口瘘、吻合口狭窄及反流性食管炎，保持消化道重建后正常解剖和生理功能，并可防止食管床内胃的扩张和潴留，对心肺功能的影响小，胃经食管床途径，符合生理解剖要求，对肺的压迫刺激小，术后心肺并发症少。
3讨论
经过临床应用，我们体会到本术式有以下几种优点。（1）手术术野显露好、操作方便，食管中段癌切除，食管胃主动脉弓上或胸顶部手工吻合时，因手术野显露不满意操作较为困难，至胸顶部吻合时更是如此，而且吻合质量不能保证，术后食管胃吻合口瘘的发生率在5%左右，手术死亡率达10%左右，而采用弓后、弓上吻合，手术显露良好，更符合食管的走行，同时吻合口在纵隔腔内或弓后方。（2）胃经主动脉弓后同食管吻合，吸呈直管形吻合口几乎成一条直线，无弯曲变形，一般无张力，而且易于使用机械吻合术，有利于吻合口的正常愈合，能降低食管胃吻合口瘘的发生率，同时胃占胸腔的体积减少，无胸闷、气短、心慌及进食后呼吸不畅。术后心肺并发症的发生率也比较低。（3）胃食管弓后吻合可避免主动脉弓前吻合，因胃在胸腔成失张状态，挤压左肺，使其弹性扩张度受限，有效通气减少，心血管挤压;心排血负荷增大，出现心脏呼吸压迫症状，病人感胸闷、气短、呼吸困难。并造成吻合口成角，受主动脉隆起、移位、胃体重拉搏动产生张力，易发生狭窄，血运障碍，反流性食管炎。加之术野小，暴露不清，吻合困难，瘘发生率高。该术式胃置于食管床弓后内，不但减轻了心脏及呼吸道压迫症状，亦不影响肺的膨胀，有利于控制肺部感染及促进呼吸功能的恢复。（4）由于胸胃位于纵隔食管床内，术后如有胸腔积液，容易同胸胃内容物鉴别，行胸腔穿刺抽出胸液时，不容易刺伤胃壁而造成胃壁瘘。（5）全胃经主动脉弓后食管床提到颈部，胃不绕行主动脉，途径缩短3～4cm，可增加食管的切除长度，降低食管上切缘癌组织的阳性率，达到根治切除的目的，可提高病人的生存率。（6）胃主动脉弓后食管吻合，暴露充分，直视下吻合无盲目性，术后食管床同胃及吻合口很快建立侧支循环，血运丰富，吻合口愈合快，不易发生瘘及吻合口狭窄，同时弓后吻合可减少食物反流;降低反流性食管炎的发生。（7）本术式符合正常解剖和生理功能，对心肺功能影响小，术后并发症少，具有对合齐整，吻合确切，吻合口宽敞，血供良好，手术时间缩短，出血少，有效防止吻合口瘘、狭窄等并发症发生的优点。
