前颅底手术入路应用解剖

前颅底手术入路应用解剖

中国临床解剖学杂志2000年第3期第18卷基础研究

作者：夏寅王天铎蔡晓岚

单位：夏寅(250012济南市山东医科大学第一附属医院耳鼻喉科)；王天铎(250012济南市山东医科大学第一附属医院耳鼻喉科)；蔡晓岚(250012济南市山东医科大学第一附属医院耳鼻喉科)

关键词：颅底手术；前方入路；眶外侧入路

【摘要】目的：为前颅底手术的前方入路和眶外侧入路提供相关的解剖依据。方法：通过对40例颅骨的测量，确定鼻根点和眶额颧点至前颅底上下方各结构的距离和夹角。结果：鼻根点至视交叉沟前缘、视神经管颅口、颈内动脉沟前端、蝶骨小翼后缘、筛前孔和筛后孔的距离分别为(49.7±2.7)mm、(49.9±2.6)mm、(53.5±2.3)mm、(51.3±3.0)mm、(25.3±2.2)mm、(33.0±2.2)mm；眶额颧点至盲孔、视神经管颅口、眶上裂内、外端和眶下裂内、外端的连线长度和各连线与正中矢状面成角分别为(48.0±2.2)mm和91.0°±3.0°、(52.5±2.9)mm和43.6°±3.5°、(51.0±2.2)mm和40.4°±4.2°、(34.5±2.7)mm和36.6°±5.7°、(50.3±2.3)mm和37.8°±4.3°、(25.8±2.3)mm和24.7°±3.3°。结论：两种手术入路有关测量结果，有助于手术入路设计，并可为术中准确定位有关结构提供参考依据。

appliedanatomyofanteriorskullbaseapproach

xiayin，wangtianduo，caixiaolan.

departmentofotorhinolaryngolgy,thefirstaffiliatedhospital,shandongmedicaluniversity,jinan250012

objective:toprovideanatomicalbasisfortheanteriorskullbaseoperationofanteriorapproachandlateralorbitalwallapproach.methods:thelengthsofthelinesbetweennasionorfrontomalarorbitaleandthestructuresattheanteriorskullbaseandtheanglesbetweentheselinesandmedianvectorweremeasuredon40cranialspecimens.results:thedistancesfromnasiontoanterioredgeofopticcrossgroove,medialopticcanalaperture,anteriorendofinternalcarotidsulcus,posterioredgeofsmallwingofsphenoid,anteriorandposteriorcribralaperturewere(49.7±2.7)mm,(49.9±2.6)mm,(53.5±2.3)mm,(51.3±3.0)mm,(25.3±2.2)mm,(33.0±2.2)mmrespectively.thedistancesandanglesfromfrontomalarorbitaltocecumforamen,medialopticcanalaperture,medialandlateralterminalofsuperiorandinferiororbitalfissurewere(48.0±2.2)mmand91.0°±3.0°,(52.5±2.9)mmand43.6°±3.5°,(51.0±2.2)mmand40.4°±4.2°,(34.5±2.7)mmand36.6°±5.7°,(50.3±2.3)mmand37.8°±4.3°,(25.8±2.3)mmand24.7°±3.3°respectively.conclusion:theseresultswillhelpdesigntheapproachandprovidesomeusefulreferencesforlocatingsomeimportantstructuresaccuratelyduringoperation.

keywordsoperationskullbaseanteriorapproachlateralorbitalwall

随着影像技术和外科技术水平的提高，一些过去不能彻底处理的前颅底病变已可进行有效治疗，整块切除肿瘤已成为颅底外科手术准则。涉及颅鼻沟通瘤、颅眶沟通瘤等前颅底肿瘤的手术开展日渐广泛［1～6］，而前方入路和眶外侧壁入路是两种基本入路。为安全彻底暴露肿瘤，提高手术质量，对该区域应用解剖的研究正在逐步深入［3～4］。本文选择鼻根点和眶额颧点分别作为前方入路和眶外侧入路的测量基点，观测它们至前颅底上、下面有关结构的距离和夹角，为临床手术提供参考依据。

1材料和方法

观测水平锯断颅盖，暴露颅底上、下面的成人颅骨标本40个(80侧)，未分性别。测量基点按文献［7，8］：①鼻根点，相当于额骨与鼻骨相接处，为额鼻缝与正中矢状面相交之点；②眶额颧点，为额颧缝与眶外侧缘相交之点，相当于外眦处。使用游标卡尺(精确度0.02mm)、弯角规、量角器、铅丝等工具，分别测量鼻根点至盲孔、筛板前、后缘、视交叉前沟前缘、鞍结节、视神经管颅口、颈内动脉沟前端、前床突、蝶骨小翼后缘、筛前、后孔和眶额颧点至盲孔、筛板外缘、蝶骨小翼后缘、视神经管颅口、前床突、眶上裂内、外端和眶下裂内、外端的距离和夹角(附图)。所测角度均以基点至各结构连线与正中矢状面所成角度为准。对测量结果进行统计学处理。

注：实线所指为各结构实际位置

虚线所指为各结构投影位置

附图前颅底有关结构示意图

2结果

2.1前方入路有关结构定位

前方入路有关结构定位情况详见(表1)。

表1鼻根点至前颅底各结构的距离

结构名称±s(min～max)mm

盲孔13.0±1.3(11.1～15.8)

筛板前缘15.1±1.5(12.8～17.9)

筛板后缘36.4±2.7(31.0～40.6)

视交叉沟前缘49.7±2.7(42.0～53.5)

鞍结节55.3±2.6(48.1～60.1)

视神经管颅口49.9±2.6(40.7～55.0)

颈内动脉沟前端53.5±2.3(45.7～59.0)

前床突59.2±3.9(51.5～66.1)

蝶骨小翼后缘51.3±3.0(43.0～59.9)

筛前孔25.3±2.2(19.5～28.5)

筛后孔39.0±2.2(30.5～42.2)

2.2眶外侧入路有关结构定位

眶额颧点至盲孔连线几乎垂直于正中矢状面(91.0°)，该线的长度(48mm)也就是眶额颧点至正中矢状面的距离。两侧眶额颧点至视神经管颅口的连线接近互相垂直(87.2°)，详见(表2)和(表3)。

表2眶额颧点至前颅底各结构的距离

结构名称±s(min～max)mm

盲孔48.0±2.2(43.8～52.9)

筛板后缘43.3±2.2(38.1～46.5)

蝶骨小翼后缘31.8±2.8(26.0～37.3)

视神经管颅口52.5±2.9(45.6～56.3)

前床突57.3±2.5(53.0～62.2)

眶上裂内侧端51.0±2.2(45.1～55.8)

眶上裂外侧端34.5±2.7(28.8～40.6)

眶下裂内侧端50.3±2.3(45.2～56.3)

眶下裂外侧端25.8±2.3(21.3～31.8)

表3眶额颧点至前颅底各结构连线与正中矢状面成角

结构名称±s(min～max)

盲孔

91.0°±3.0°(82.0°～98.0°)

视神经管颅口43.6°±3.5°(35.0°～51.0°)

前床突37.5°±3.5°(30.0°～45.0°)

眶上裂内侧端40.0°±4.2°(31.0°～50.0°)

眶上裂外侧端36.6°±5.7°(20.0°～50.0°)

眶下裂内侧端37.8°±4.3°(30.0°～49.0°)

眶下裂外侧端24.7°±3.3°(20.0°～30.0°)

3讨论3.1前颅底简介

按irish所描述［9］，前颅底是指位于前颅窝的颅骨，其下方为额窦、筛窦、蝶窦、鼻腔、眼眶，其上方为前颅窝，由额骨眶部、筛骨筛板、蝶骨小翼、蝶骨体前部构成，后界为蝶骨小翼后缘、前床突后缘、视神经管颅口、视交叉沟前缘、本文所选鼻根点为颅骨测量最重要测点之一［8］，该点位于筛板平面，标志着前颅窝的最低点。

3.1.1前方入路明确前颅窝后界标志鼻根点至前颅窝后界(视交叉前沟、视神经管颅口、蝶骨小翼后缘)的距离约50(49.7～51.3)mm，若按±2s计算，该距离在44～56(50±6)mm范围，只要距鼻根点不超过44mm，则可避免误入颅中窝。

3.1.2前方入路定位垂体前界鞍结节位于垂体窝前缘，距鼻根点约55mm，距盲孔约42.3mm(王正敏报道为44.6mm［1］)，据此可定位垂体前界；蝶鞍两侧有颈内动脉沟，其前端折向上行，其最前端为视神经管颅口底壁后缘，此处距鼻根点约54mm，了解此深度可减少损伤颈内动脉的风险。

3.1.3前方入路定位筛孔处理涉及前颅底的筛窦，蝶窦病变时，筛前、后孔及视神经管颅口的定位十分重要：本文测得三者分别距鼻根点25、39、50mm，据此可定位筛前、后动脉并避免损伤视神经。

3.2前颅底外侧区

眶额颧点位于眼眶最外侧，为前颅底外侧区重要测量基点。眶外侧壁由蝶骨大翼、颧骨和额骨侧面组成，分别与眶上壁、眶下壁构成眶上裂、眶下裂，其内通行动眼神经、滑车神经、三叉神经、外展神经等重要结构。

3.2.1确定眼眶与颅中窝分界经眶外侧入路处理眶内病变时，必须明确眼眶与颅中窝的分界：二者经眶上裂相沟通，本文测得额颧点至眶上裂外侧端的距离为34.55mm(曹献廷报道额颧缝至眶上裂外侧端距离为35mm［3］)，此数据有助于判断手术进入深度。

3.2.2眶外侧入路确定眶尖标志额颧点至眶尖(视神经管颅口、眶上裂内侧端、眶上裂外侧端)的距离约50(50.3～52.5)mm，与正中矢状面成角约40°(37.8°～43.6°)，若按±2s计算，该距离在45～55(50±5)mm范围，即距额颧点45mm范围内，不易损伤眶尖部、前颅底外侧区重要神经、血管。

参考文献

1，王正敏.颅底外科学.上海：上海科学技术出版社，1995.51～81

2，周定标，张纪，主编.颅底肿瘤手术学.北京：人民军医出版社，1997.140～174

3，曹献廷，主编.手术解剖学.北京：人民卫生出版社，1994.136～158

4，frodeljl,marentettelj.thecoronalapproach-anatomicandtechnicalconsiderationsandmorbidity.archotolaryngolheadnecksurg,1993,119:201

5，pinsollej,san-gallif,siberchicotf,etal.modifiedapproachforethmoidandanteriorskullbasesurgery.archotolaryngolheadnecksrug,1991,117:779

6，avehj,laedrachk,speiserm,etal.thesubcranialapproachforfrontal-orbitalandanteroposteriorskull-basetumors.archotolaryngolheadnecksurg,1993,119:385