胆囊穿孔误诊3例分析

时间 : 2015-12-28 14:01:15 来源：放心医苑网

[摘要]

【摘要】　　目的了解胆囊穿孔的临床及诊治特点。方法结合3例胆囊穿孔的诊治过程，复习相关文献，分析胆囊穿孔的诊断及治疗特点。结果胆囊穿孔发病可能不典型。结论通过对胆囊穿孔的诊治过程分析，部分病人预防性胆囊切除利大于弊。　　【关键词

【摘要】目的了解胆囊穿孔的临床及诊治特点。方法结合3例胆囊穿孔的诊治过程，复习相关文献，分析胆囊穿孔的诊断及治疗特点。结果胆囊穿孔发病可能不典型。结论通过对胆囊穿孔的诊治过程分析，部分病人预防性胆囊切除利大于弊。

【关键词】胆囊穿孔误诊分析预防

我院于2005年12月～2006年12月前后收治急性坏死性胆囊炎23例，其中16例接近或超过60岁，约占69%，胆囊穿孔4例而3例于术前未能确诊，现报道如下。

1临床资料

例i：女，73岁，有高血压及胆囊结石病史20余年，系“右上腹阵发性疼痛3日”于8月19日拟“胆囊炎，胆囊结石”收住内科。体检t：36.7℃，bp：160/70mmhg，皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及异常肿大，hr：75次/min，腹平软，murphy征阳性，移动性浊音（－），bus：胆囊大小70mm×26mm，壁粗厚，约3mm，囊内可见最大约35mm×22mm强光团伴声影，颈部有结石嵌顿，胆汁回声消失，腹腔内见少量游离液性暗区，血rt：wbc：12.1×109，n：84.8%，l：9.8%；rbc：2.54×1012/l，hb：75g/l，bpc：208×109/l。内科于抗炎对症治疗，症状改善不明显，8月21日下午转外科，复查bus另示右侧腹腔内可见多个不规则低回声区，边缘清，最大37mm×20mm，腹腔见大片游离液性暗区，x线：右下肺盘状肺不张，右下肺炎。肝功能：alt：28u／l，ast：34u／l，tp：48.7g／l，tbil:12.67μmol／l，8月22日拟“胆囊炎，胆囊结石”常规手术治疗，术中示：腹腔游离血性积液约1500ml左右，胆囊周边网膜包裹紧密，网膜间隙内有多个大小不等血凝块，胆囊内侧体部穿孔，侵蚀血管出血，穿孔部位嵌有大结石1枚。术中切除胆囊及部分大网膜，术中术后于输血抗炎等治疗，预后可。病理检查示：蜂窝织炎性胆囊炎伴出血及粘膜脱落坏死。大网膜：脂肪组织内见肉芽组织伴出血。

例2：男，58岁，2月12日因：“高热”于我院内科门诊治疗后收住入院，经罗氏芬等静滴于2月24日好转出院。3月8日因“畏寒发热2天”再次入住内科。体检：t：38.7℃，神清，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及异常肿大，心肺听诊未发现异常体征，腹部平软。压痛（+），murphy征（+），３月６日血常规：ｗbc：7.3×109/l，n：78.2%，l：16%，m：5.8%，hb：139g/l，bpc：152×109/l，生化检查：ast：27μ/l，afp：3.5mg/ml，tp：72.2g/l，alb:42.6g/l，tdil:26.6μmol/l.ｂus：胆囊炎，胆囊结石（充满型），囊壁厚约４mm，经罗氏芬等再次治疗体温好转，因排除其他发热因素后，考虑胆囊炎可致发热，故于３月15日转我科，３月17日在全麻下手术，术中示腹腔广泛粘连，胆囊约60mm×30mm×50mm大小，与胃、网膜及后腹膜致密粘连呈饼状，胆囊底部有慢性穿孔并结石溢出，肝十二指肠韧带明显增厚，胆囊三角呈胼胝状，胆总管扪查不清，肝质地柔软，胆囊内有少量乳白色脓汁５ml左右，内充满米粒～黄豆大小结石数百枚，胆囊各层次解剖间隙消失，拟逆行切除胆囊，示胆囊管解剖结构消失，胆囊管腔已闭塞，且无胆汁外溢，故置乳胶管一根引流，术后病理：慢性胆囊炎蜂窝织炎性发作伴胆囊粘膜坏死及混合性胆石症。

例3：女，54岁，5月20日阵发性右上腹疼痛伴发热一周入院。门诊拟急性胆囊炎，胆囊结石收住入院。体检：t：38.7℃，神清，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及异常肿大，心肺听诊未发现异常体征，腹部平软。压痛（++），murphy征（+），5月20日血常规：ｗbc：11.2×109/l，n：80.1%，l：11%，生化检查：ast：30u/l，tdil:17μmol/l。ｂus：胆囊炎，胆囊结石（充满型），囊壁厚约４～5mm，考虑保守治疗。予头孢噻肟钠、灭滴灵等抗炎治疗，症状改善不明显，腹痛明显，一直低热，38℃左右，遂行手术治疗，术中见胆囊周边大网膜包裹，胆囊壁明显增厚，内充满结石，有结石在胆囊腔外，逆行切除胆囊，手术尚顺利，术中腹腔置引流管一根，术后病理：慢性胆囊炎蜂窝织炎性发作。术后恢复顺利。

２讨论

２.1概述在临床上约20%～40％的胆囊结石患者可终生无症状而致忽视［1］，但胆囊系盲袋，胆囊管一旦梗阻且不能缓解时，胆囊内因炎症渗出，水肿，分泌增多，使胆囊内压力升高，进而影响胆囊壁的血液及淋巴循环，在粘摸上形成溃疡及坏死区，而发生胆囊坏疽穿孔，常见因素多为：1）胆石的机械压迫作用；2）胆囊内压力升高的速度；3）胆囊壁的厚度及纤维化程度；4）胆囊可膨胀的程度；5）胆囊与周围组织的粘连情况。急性胆囊炎有约10%～15％的穿孔率［2］，老年人可能更高，可能因血管退行性变化及症状隐蔽不典型而延迟手术有关。其常见穿孔有以下几种形式：1）急性穿孔至胆汁游离腹膜腔，引起弥漫性胆汁性腹膜炎，可高达20%～36％的致死率［1］；2）胆囊已与邻近组织形成粘连，穿孔后为周围组织所包裹，形成胆囊周围脓肿，约占50％左右；3）胆囊结石的压迫逐渐破溃，穿透至邻近空腔脏器，常见的是形成胆囊十二指肠瘘、胆囊结肠瘘等，约占20％左右，如侵蚀血管，可至腹腔出血［3］；4）向肝脏胆囊床穿破可以发生肝脓肿；5）胆囊周围脓肿向腹壁穿破，若经手术切开可形成胆汁瘘，或分泌粘液的慢性窦道。其中以穿孔后形成胆囊周围脓肿最为多见，其次为穿破至游离腹膜腔。

２.２诊断及治疗胆囊穿孔是急性胆囊炎的一种严重并发症。穿孔部位多发生于胆囊顶部，此处壁薄血液循环少，次之为胆囊颈、壶腹部、体部等，故患者多有急性胆囊炎发作史，临床多表现为1）右上腹阵发性疼痛转为持续性加重。2）有寒战、高热等全身感染症状，部分病人可有黄疸。3）右上腹早期常可触及肿大胆囊或炎症性肿快后突然消失，伴有右上腹及全腹性腹膜炎体症。4）血象分析多示wbc>20×109/l。5）x线常有间接征象：胆囊下方小肠反射性肠淤积征；胆囊区软组织阴影增大；腹膜刺激症如右侧腹脂线消失；右侧胸腔积液或右下肺盘状不张。6）bus示胆囊结石胆囊壁增厚［4］。故对于上述表现的患者应高度重视。一旦考虑此病，宜尽早手术，因患者多病情重且胆囊三角局部炎症水肿明显，解剖层次不清，原则上多以逆行切除胆囊为妥，术中胆囊管不能寻及，多因慢性炎症闭塞，不必强行寻找［5］，必要时亦可行胆囊造瘘+腹腔引流。

2.3误诊原因对于胆囊穿孔伴急性腹膜炎患者，术前误诊较少，或因急性腹膜炎剖腹探查发现而及时治疗。对无急性腹膜炎患者，往往疏忽而未能及时发现。上述3例误诊原因可能在于：1）病人均无典型胆绞痛病史，上述3例虽有胆结石确诊病史多年，但临床上症状轻微，医患均未引起重视，例1可能系胆囊结石巨大在囊内固定不移动有关，因结石机械压迫作用而至穿孔可能性最大。例2、例3因结石量多充满胆囊，无胆石移动而无腹部绞痛，因胆囊的可膨胀性差，胆石机械压迫作用等多种作用下至急性胆囊炎发作穿孔并高热。2）患者无明显胆汁性腹膜炎体征，可能：3例胆囊管阻塞与胆总管不通，胆囊内亦无胆汁，故无胆汁外流；胆囊与临近网膜组织慢性粘连紧密，一旦发生穿孔，早期易包裹并局限；3例均为老年病人，较胖，腹肌萎缩，肌体对疼痛刺激反应不敏感；3例发病早期均于内科治疗，而内科对腹部体征的观察可能比外科较为疏忽。3）辅助检查：3例的wbc总数升高不明显，未能提示感染严重，可能系门诊不规则用药及机体免疫反应迟钝有关。4）例1患者两次复查b超示腹腔积液短时间内明显增多，心率增快，应考虑腹腔感染或出血可能，首选腹腔穿刺定性，其右下肺盘状肺不张亦间接提示胆道感染可能，且其延误诊断后果严重，例2平素体健，突然持续高热，及核左移，排除相关发热因素后，亦应考虑胆囊炎症或穿孔可能，例3腹痛及发热保守治疗无好转，亦需及时排除急性胆囊炎症或穿孔可能。

2.4经验教训由于胆囊被网膜和周围脏器包裹，临床上因胆囊穿孔而未致弥漫性胆汁性腹膜炎并不少见，对于无症状的胆囊结石合并高龄患者，临床上出现腹痛或寒热，除了动态观察腹部体症外，血象分析、b超、x线、ct等动态监测亦有明显价值，如腹腔移动性浊音阳性或b超示腹腔积液，宜及时腹腔穿刺定性，有利于胆囊穿孔的早诊断早治疗。预防上，对于60岁以上及平素身体状态良好患者，出现无明显病因的高热及腹痛病人，要考虑急性胆囊炎可能，而对无症状的胆囊结石患者如有：1）胆囊无功能；2）巨大胆囊结石如结石直径大于1cm或胆囊结石充满型；3）瓷性胆囊；4）糖尿病患者；5）达到或超过60岁，特别是无条件监测的高龄，肥胖患者，为减少胆囊急性炎症发作或严重并发症的发生，条件许可时我们倾向于早期施行择期胆囊切除术，应利大于弊。

（责任编辑：jbwq）