三尖瓣关闭不全（tricuspidnbsp;incompetence）

概述

三尖瓣关闭不全（tricuspidincompetence）罕见于瓣叶本身受累，而多由肺动脉高压及三尖瓣扩张引起。常见于显著二尖瓣病变及慢性肺心病。心脏收缩期由于三尖瓣关闭不严造成血液自右室反流入右房比三尖瓣狭窄少见。

病因

1、功能性三尖瓣关闭不全最常见的病因是由肺动脉高压造成右心室扩张，三尖瓣环扩大，导致三尖瓣相对关闭不全而瓣膜本身结构正常。如风湿性二尖瓣病、先天性心血管病（肺动脉瓣狭窄、艾森门格综合征）、肺心病等。

2、器质性三尖瓣关闭不全少见。如先天性ebstein畸形、感染性心内膜炎所致的瓣膜毁损、三尖瓣脱垂，风心病、类癌综合征、冠心病、心内膜心肌纤维化、右心房粘液瘤，右心室心肌梗塞及胸部外伤后。

病理生理右室的收缩压只是左室收缩压的1/4，因此同等程度的关闭不全，三尖瓣的反流量比二尖瓣的反流量少很多，但代偿期较长。不伴肺动脉高压和右室收缩期高压的器质性三尖瓣关闭不全，其反流量较小，不易引起体循环淤血和右心衰竭。继发于肺动脉高压的相对性三尖瓣关闭不全，因右室压显著增高，甚至超过左室收缩压，反流量很大，血流动力学改变明显，易引起体循环淤血和右心衰竭。

临床表现

（一）症状三尖瓣关闭不全合并肺动脉高压时，可出现心排血量减少和体循环淤血的症状。三尖瓣关闭不全合并二尖瓣疾患者，肺淤血的症状可由于三尖瓣关闭不全的发展而减轻，但右心衰竭的表现如乏力、腹胀、水肿、肝区疼痛等和其它心排血量减少的症状可更加重。

（二）体征主要体征为①胸骨左下缘全收缩期高调、吹风样杂音，吸气及压迫肝脏后杂音可增强；但如衰竭的右心室不能增加心搏量杂音难以增强。②仅在流量很大时，有第三心音及三尖瓣区短促低调舒张中期隆隆样杂音。③颈静脉脉波图v波（又称回流波，为右心室收缩时，血液回流到右房大静脉所致）增大；④可扪及肝脏搏动。⑤瓣膜脱垂时，在三尖瓣区可闻及非喷射性喀喇音。其淤血体征与右心衰竭相同。

实验室及其他检查

（一）x线检查可见右心室、右心房增大。右房压升高者，可见奇静脉扩张和胸腔积液；有腹水者，横膈上抬。透视时可看到右房收缩期搏动。

（二）心电图检查可示右室肥厚劳损，右房肥大；并常有不完全右束支传导阻滞和心房颤动。

（三）超声心动图检查可见右心室、右心房增大，上下腔静脉增宽及搏动；连枷样三尖瓣。二维超声心动图声学造影可证实反流，多普勒超声检查可判断反流程度和肺动脉高压。

（四）心导管检查和造影测定左心室和右心室心搏量比值，估测反流程度。小于1.0有三尖瓣反流。

鉴别诊断

二尖瓣关闭不全心尖区收缩期吹风样杂音，多向左腋传播，吸气时减弱。心尖区第一心音减弱。心界向左下扩大，心尖区触及局限性收缩期抬举样搏动，左心室肥厚和扩大。肺动脉高压和右心衰竭时，可有颈静脉怒张，肝脏肿大，下肢浮肿。超声心动图可明确诊断

治疗

1、内科治疗

单纯三尖瓣关闭不全而无肺动脉高压，如继发于感染性心内膜炎或创伤者，一般不需要手术治疗。积极治疗其它原因引起的心力衰竭，如限制钠盐摄入，用利尿剂、洋地黄类药物、血管扩张剂，控制心房颤动的心室率，可改善功能性三尖瓣返流的严重程度。