肥厚型心肌病（hypertrophicnbsp;cardiomyopathy，HCM）

概述

肥厚型心肌病（hypertrophiccardiomyopathy，hcm）是不明原因的以心机非对称性肥厚、左心室血液充盈受阻、心室腔变小、舒张期顺应性下降为特征的心肌病。根据左心室流出道有无梗阻可分为梗阻性和非梗阻性肥厚型心肌病，不对称性室间隔肥厚致主动脉瓣下狭窄者称特发性肥厚型主动脉瓣下狭窄。本病常为青年猝死的原因，人群发病率0.02%~0.2%，好发年龄30~40岁，男比女多，但女性发病年龄更年轻。

病因和发病机制病因未明。目前认为遗传因素是主要病因，其依据是本病有明显的家族性发病倾向，常合并其他先天性心血管畸形，有些患者出生时即有本病，本病患者中可见到hla抗原的遗传基因型。家族性病例以常染色体显性遗传形式传递，发病的型式可是无症状的心肌不对称性肥厚，也可有典型的梗阻症状。

遗传缺陷引起发病的机制有以下设想：①儿茶酚胺与交感神经系统异常，其证据为本病易伴发神经嵴组织疾病、甲亢或胰岛素分泌过多、高血压，用β受体阻滞剂有效。②胎儿期室间隔不成比例的增厚与心肌纤维排列不齐，在出生后未正常退缩。③房室传导过速导致室间隔与左室游离壁不同步激动和收缩。④原发性胶原异常引起异常的心脏纤维支架，使心肌纤维排列紊乱。⑤心肌蛋白合成异常。⑥小冠状动脉异常，引起缺血，纤维化和代偿性心肌老前辈。⑦室间隔在横面向左凸而在心尖心底轴向左凸（正常时均向左凹），收缩时不等长，引起心肌纤维排列紊乱和局部肥厚。至于无家族或遗传证据的散发型病例，其发病机理尚不清楚。

病理改变1、大体解剖左心室最常受累，心肌重量增加，心肌肥厚可发生于左室的任何部位，心肌组织局部性非对称性肥厚，心室腔变小，整个心室肥厚较少见，室间隔肥厚较多，占50%以上，室间隔心肌肥厚，间隔中部或下部肥厚，厚者可达3cm，显著肥厚的室间隔引起左室流出道梗阻。其次易受累部位为左室心尖部（非对称性心尖肥厚型心肌病）、心室游离壁、乳头肌（常为单个）、心房。部分病例在病程的中晚期出现左室扩张，称为肥厚心肌病扩张期。

2、组织学特点显微镜下见心肌细胞排列紊乱，细胞核巨大，细胞分支多，线粒体增多，心肌细胞极度肥大，细胞内糖原含量增多，此外，纤维化增多，“瘢痕样”组织，结缔组织与异常的细胞间基质增多。肥厚心肌的冠状动脉管壁增厚，管腔减小。

病理生理1.左室流出道梗阻在收缩期，肥厚的心肌使心室流出道狭窄。在非梗阻型，此种影响尚不明显，在梗阻型则比较突出。心室收缩时，肥厚的室间隔肌凸入心室腔，在左心室，使处于流出道的二尖瓣前叶与室间隔靠近而向前移位，引起左心室流出道狭窄与二尖瓣关闭不全，此作用在收缩中、后期较明显。左心室喷血早期，流出道梗阻轻，喷出约30%心搏量，其余70%在梗阻明显时喷出，因此，颈动脉波示迅速上升的升支，下降后再度向上成一切迹，然后缓慢下降。流出道梗阻在收缩期造成左心室腔与流出道之间压力差，流出道与主动脉间无压力差。有些患者在静息时流出道梗阻不明显，运动后变为明显。

2.舒张功能异常肥厚的心肌顺应性减低，扩张能力差，使心室舒张期充盈发生障碍，舒张末期压可以升高。舒张期心腔僵硬度增高，左室扩张度减低，由此心搏量减少，充盈增高且压迫心室壁内冠状动脉。快速充盈期延长，充盈速率与充盈量均减小。

3.心肌缺血由于心肌需氧超过冠状动脉血供，室壁内冠状动脉狭窄，舒张期过长，心室壁内张力增高等引起。

临床表现

症状：

①呼吸困难，多在劳累后出现，劳力性呼吸困难，严重呈端坐呼吸或阵发性夜间呼吸困难。是由于左心室顺应性减低，舒张末期压升高，继而肺静脉压升高，肺瘀血之故。与室间隔肥厚伴存的二尖瓣关闭不全可加重肺瘀血。

②心前区痛，多在劳累后出现，似心绞痛，但可不典型，胸痛持续时间较长，用硝酸甘油含化不但无效且可加重。是由于肥厚的心肌需氧增加而冠状动脉供血相对不足所致。

③乏力、头晕与昏厥，多在活动时发生，是由于心率加快，使原已舒张期充盈欠佳的左心室舒张期进一步缩短，使原已舒张期充盈欠佳的左心室舒张期进一步缩短，加重充盈不足，心排血量减低。活动或情绪激动时由于交感神经作用使肥厚的心肌收缩加强，加重流出道梗阻，心排血量骤减而引起症状。

④心悸，患者感觉心脏跳动强烈，尤其左侧卧位更明显，可能由于心律失常或心功能改变所致。

⑤心力衰竭，多见于晚期患者，由于心肌顺应性减低，心室舒张末期压显著增高，继而心房压升高，且常合并心房颤动。晚期患者心肌纤维化广泛，心室收缩功能也减弱，易发生心力衰竭与猝死。

体征：

①心浊音界向左扩大。心尖搏动向左下移位，有抬举性冲动。或有心尖双搏动，此是心房向顺应性降低的心室排血时产生的搏动在心尖搏动之前被触及。可闻及第三及第四心音。

②胸骨左缘第3、4肋间或心尖内侧可听到收缩中期或晚期喷射性杂音，向心尖而不向心底传播，可伴有收缩期震颤，见于有心室流出道梗阻的患者。凡增加心肌收缩力或减轻心脏负荷的措施如给洋地黄类、异丙肾上腺素（2μg/min）、亚硝酸异戊酯、硝酸甘油、作valsalva动作、体力劳动后或过早搏动后均可使杂音增强；凡减弱心肌收缩力或增加心脏负荷的措施如给血管收缩药，β受体阻滞剂，下蹲，紧握掌时均可使杂音减弱。约半数患者同时可听到二尖瓣关闭不全的收缩期反流性的杂音。

③第二音可呈反常分裂，是由于左心室喷血受阻，主动脉瓣延迟关闭所致。第三音常见于伴有二尖瓣关闭不全的患者。

实验室及其他检查

（一）x线检查：

心脏大小正常或增大，心脏大小与心脏及左心室流出道之间的压力阶差呈正比，压力阶差越大，心脏亦越大。心脏左心室肥厚为主，主动脉不增宽，肺动脉段多无明显突出，肺淤血大多较轻，常见二尖瓣钙化。

（二）心电图：

①st-t改变见于80%以上患者，大多数冠状动脉正常，少数以心尖区局限性心肌肥厚的患者由于冠状动脉异常而有巨大倒置的t波。②左心室肥大征象见于60%患者，其存在与心肌肥大的程度与部位有关。③异常q波的存在。v6、v5、avl、ⅰ导联上有深而不宽的q波，反映不对称性室间隔肥厚，不须误认为心肌梗塞。有时在ⅱ、ⅲ、avf、v1、v2导联上也可有q波，其发生可能与左室肥厚后心内膜下与室壁内心肌中冲动不规则和延迟传导所致。④左心房波形异常，可能见于1/4患者。⑤部分患者合并预激综合征。

（三）超声心动图：

是一项重要的非侵入性诊断方法。主要表现有①室间隔异常增厚，舒张期末的室间隔厚度＞18mm.②室间隔运动幅度明显降低，一般≤5mm.③室间隔厚度／左室后壁厚度比值可达1.5-2.5：1，一般认为比值＞1.5：1已有诊断意义。④左心室收缩末内径比正常人小。⑤收缩起始时间室隔与二尖瓣前叶的距离常明显缩小。⑥二尖瓣收缩期前向运动，向室间隔靠近，在第二心音之前终止。⑦主动脉收缩中期关闭。以上7项应综合分析，方能得出正确结论，应注意高血压病，甲状腺机能低下，均可引起类似表现。

（四）心导管检查及心血管造影：

心导管检查，左心室与左心室流出道之间出现压力阶差，左心室舒张末期压力增高，压力阶差与左心室流出道梗阻程度呈正相关。心血管造影，室间隔肌肉肥厚明显时，可见心室腔呈狭长裂缝样改变，对诊断有意义。

（五）心内膜心肌活检心肌细胞畸形肥大，排列紊乱。

诊断有典型的肥厚型心肌病的症状和体征，超声心动图发现室壁有局限性肥厚、肥厚室间隔厚度＞18mm、室间隔厚度／左室后壁厚度＞1.5：1，可确立；临床诊断。对临床或心电图表现类似冠心病的患者，如患者年龄较轻、诊断冠心病依据不充分又不能用其他心脏病来解释，则应考虑本病的可能。超声心动图和心导管检查作出诊断。如有阳性家族史（猝死、心脏增大）更有助于诊断。

鉴别诊断（一）心室间隔缺损收缩期杂音部位相近，但为全收缩期，非喷射性，不易变化，向胸骨右侧方向传导，x线检查肺循环血量增多，心电图无病理性q波，超声心动图示心室间隔缺损特征，无心室局部肥厚表现。心导管检查可进一步确诊。

（二）主动脉瓣狭窄收缩期杂音性质相似，但杂音以胸骨右缘第2肋间最响亮，并常有主动脉瓣区收缩期喷射音，第二音减弱，还可能有舒张早期杂音。x线示升主动脉扩张，主动脉瓣钙化影。生理动作或药物作用对杂音影响不大。左心导管检查显示收缩期压力差存在于主动脉瓣前后。心电图无病理性q波，超声心动图表现主动脉瓣狭窄，左心室对称性向心性肥厚。

（三）冠心病心绞痛多在中年以后发病，有冠心病的危险因素，典型的劳力性胸痛或胸闷，舌下含用硝酸甘油可缓解。心电图上st-t改变与异常q波为二者共有，但冠心病无特征性杂音，主动脉多增宽或有钙化，高血压及高血脂多；超声心动图上室间隔不增厚，但可能有节段性室壁运动异常。

治疗

治疗原则延缓心肌继续肥厚，改善左心室的顺应性，减轻左室流出道梗阻，控制心律失常，防治心力衰竭和猝死。

1、一般治疗避免剧烈体力活动和情绪激动及屏气，根据病情适当锻炼。避免用洋地黄和硝酸酯类药物。

2、药物治疗①β受体阻滞剂使心肌收缩减弱，减轻流出道梗阻，减少心肌氧耗，增加舒张期心室扩张，且能减慢心率，增加心搏出量。普萘洛尔应用最早，开始每次10mg，3～4次/d，逐步增大剂量，以求改善症状而心率血压不过低，最多可达200mg/d左右。但近来发现β受体阻滞剂治疗不能减少心律失常和猝死，也不改变预后。

②钙拮抗剂既有负性肌力作用以减弱心肌收缩，又改善心肌顺应性而有利于舒张功能。维拉帕米120～480mg/d，分3～4次口服，可使症状长期缓解，对血压过低、窦房功能或房室传导障碍者慎用。地尔硫卓治疗亦有效，用量为30～60mg，3次/d.β受体阻滞剂与钙拮抗剂合用可以减少副作用而提高疗效。