剖宫产后心衰病例解读

摘要目的总结和探讨剖宫产后并发急性心衰的原因、治疗及预防。方法对15例剖宫产后并发急性心衰的临床病例。进行回顾性分析。结果剖宫产后并发急性心衰的15例中，11例妊高征心脏病，占73.3%，4例围生期心肌病，占26.7%。15例中均有不同程度的低蛋白血症和轻度贫血，输液量天天在2000～3100ml。结论剖宫产后并发急性心衰的主要原因是妊高征心脏病、过量的输液，在预防上有重要意义。合理治疗，疗效满足。

随着我国医学事业的发展，剖宫产手术在基层医疗单位普遍广泛开展，术后并发急性心衰的病例并不少见，术后的安全不可忽视。现将我院2003～2007年妇产科剖宫产后并发急性心衰转入内科治疗的15例病人形成心衰的原因、防治措施，进行临床分析，告如下。

1资料与方法

1.1临床资料15例患者均经x线、心电图、超声心动图检查确诊。年龄22～28岁，平均28.3岁。急性心衰的严重程度用killip分级，ⅱ级12例，ⅲ级3例。

1.2病因15例患者均为妊娠足月剖宫产后病人，其中妊高征心脏病11例，诊断符合妊娠高血压综合征性心脏病诊断［3］，占73.3%。围生期心肌病4例，诊断符合十二版实用内科学围生期心肌病诊断标准，占26.7%。15例患者均有不同程度的低蛋白血症和轻度贫血，术后天天输液2000～3100ml。

1.3临床表现15例患者入院时均有原发病的相应表现外，尚有心悸、活动后呼吸困难、全身水肿，心率110～140次/min，双肺底啰音。术前经过强心、利尿、解痉、扩血管等处理，临床症状控制后进行剖宫产手术，术中无一例出现急性心衰。术后15例患者均有呼吸困难，端坐呼吸、烦躁不安、大汗、面色苍白、咳嗽、咳泡沫样痰，3例出现大量泡沫样痰，双肺均有喘鸣音。12例肺部中下肺野有湿性啰音，3例满肺啰音。心尖区可闻及舒张期奔马律，心率120～160次/min。剖宫产后24h时发病12例，48h发病3例。

1.4实验室检查15例患者均经心电图、x线胸部拍片、超声心动图检查。心电图示：15例均有s-t、t异常改变及窦性心动过速，8例有左室肥厚。x线胸片示：15例均有心影增大，蝴蝶形大片阴影，由肺门向四周扩散，胸腔积液2例。超声心动图示：15例均有心腔扩大，射血分数均减低，4例搏动减弱。

1.5治疗及转归15例患者均给予高流量吸氧、半卧位、双腿下垂，控制输液量每日1000ml之内。11例静注吗啡3～5mg，速尿40mg静推利尿，毛花苷丙0.2～0.4mg加管。血管扩张剂均选用硝酸甘油静滴，以及氨茶碱、营养心肌等治疗，无输血及补充白蛋白，在48～72h心衰基本控制。住院10～14天后15例患者自觉症状全部消失出院。

2讨论

2.1剖宫产后并发急性心衰的原因妇女受孕后由于雌激素、黄体酮和醛固酮等分泌增加，引起水钠潴留；催乳素、黄体酮则刺激红细胞生成，增加红细胞量。故孕妇的总循环血量比正常人多。一般于妊娠6周起血容量逐渐增加，在妊娠32～34周左右达高峰，并持续到足月，平均增加50%［1］。水钠潴留间接增加心脏负担。剖宫产后1～2天内虽有手术时失血，但产后早期72h内，由于子宫胎盘-循环停止和子宫的缩复使大量血液从子宫进入循环中，同时由于解除了妊娠子宫的压迫，下腔静脉回流增加，以及妊娠期潴留的水分亦进入循环中，使血容量增加15%～25%。血液进一步稀释，利尿作用增强。

此期间心脏的负担加重，心搏出量可增加35%，正常产妇可以耐受。而有心脏病患者轻易发生心力衰竭。循环血量在产后2～6周才能逐渐恢复正常［2］。在产褥期最初3天，是患有心脏病产妇最危险的时期。15例剖宫产并发急性心衰的病人中，11例是妊高征心脏病，占73.3%，占第一位。其次是围生期心肌病。均系妊娠期特发性疾病，有心肌损害、心功能不全、血容量增多的病理生理学基础，同时有不同程度的低蛋白血症和轻度贫血。但在治疗中均未输血及白蛋白，以纠正心衰等治疗，取得了良好的效果，说明低蛋白和贫血不是构成本组疾病急性心衰的主要原因。更重要的是剖宫产后过量的输液，每日达2000～3100ml，因为一般认为妊高征心脏病剖宫产术时术后，天天静脉补液量限制在1000ml之内［2］。围生期心肌病术后应注重输液量和速度［2］。由于较大量输液，患者血容量剧增，造成心脏容量负荷进一步增加，诱发急性心衰。总之在以上众多原因中，过量输液是诱发急性心衰的主要原因。

2.2急性心衰的治疗

2.2.1体位患者取半坐位或半卧位，双腿下垂，使下腔静脉回流减少。

2.2.2吸氧立即高流量鼻管给氧，对病情非凡严重者应采用面罩呼吸机持续加压给氧。

2.2.3解除诱发因素严格限制过快过量输液。

2.2.4镇静静脉注射3～5mg吗啡，可迅速扩张体静脉，减少回心血量，降低左房压力，还能减轻烦躁不安和呼吸困难，降低四周动脉阻力，从而减轻左室后负荷，增加心排血量。皮下或肌内注射在四周血管收缩显著的病人不能保证全量吸收。围生期心肌病一般使用安定、避免使用吗啡［2］。