心房颤动目前的认识

心房颤动(房颤)临床最常见的持续性心律失常其发生率随年龄和有器质性心脏病基础而增高。房颤是脑卒中的主要原因之一，尤其在老年人。患者人多有心悸症状，疲乏，呼吸困难和头晕也少见。若房颤时的快速心室反应未能控制，偶可发展为心动过速引起的心肌病，(tachycardia-inducedcardiomyopathy)。对房颤患者的治疗有3个主要策略：控制心室率、维持窦性心律和预防血栓栓塞形成。预防房颤动复发的预防性治疗可从两个方面着手：①改变房颤患者的心房基质(substrat)，使心房被分隔为若干相对隔离的部分，每个部分的心房组织相对少，使之不易发生多个(3个以上)子波折返激动。cox迷宫外科手术，左心房隔离手以及线性射频消融等方法属于这一范畴。②消除触发因素。射频消融肺静脉以及心房其它部位的局灶性发放，动态心房超速抑制起搏(dao方式)是具体的预防性治疗方法。

目前多数学者认为，房颤的发生机制是心房基质的不均一性，引起多子波折返激动(multiplewaveletreentry)，而房颤的诱发因素(triggers)主要是快速发放冲动的心房局灶(atrialfoci)，或心房扑动或房性心动过速蜕变为房颤。心房局灶主要在肺静脉内(90%以上)其余的可以在上腔静脉、只是界嵴(cristaterminalis)，冠状静脉窦，右心房后游离壁，以及(marshall)韧带(静脉)。

房颤的治疗是当前心律失常治疗中最薄弱的环节。对有持续性(非自行终止的)阵发性房颤以及经选择的慢性房颤患者，转复为窦性心律是理想的终点。

有少数药物(例如奎尼丁、普鲁卡因酰胺、几个ic类抗心律失常药物，以及胺碘酮和索他洛尔)，能够转复并维持窦性心律，但总的说来，有效率仅60%或略高，且受它一些因素(例如房颤持续时间、心房大小、心房内血栓形成等)的限制。一些药物如洋地黄、维拉帕米、硫氮卓酮和β受体阻滞剂，能够减低房颤时经由房室结下传的心室反应，但罕能终止房颤。有预激综合征的患者。若房颤冲动经由旁路下传引超预激的快速心室反应，血流动力学稳定，首选静脉应用普鲁卡因酰胺；若血流动力学不稳定(低血压式明显的心力衰竭)，需要立即体外直流电流转复。长期口服的药量，开始时给予小或中剂量，通过滴定逐渐增大剂量，取决于效果和副作用。伴随抗心律失常药物治疗最重要的危险是致心律失常作用。致心律失常作用往往发生在抗心律失常这一严重副作用的高危患者，因此，这些患者最好住院进行抗心律失常药物治疗。尽管药物使房颤转复为窦性心律以及维持窦性心律的有效率不十分高，但简便易行，一次花钱不多，仍应作为当前较实际的一线治疗手段。

体外直流电心律转复(除颤)是一个很有效的传统治疗方法，只要没有临时性禁忌证诸如洋黄中毒、低钾血症、急性感染、或炎症疾病、或心力衰竭。体外电转复需要全身麻醉。因此也应除外全身麻醉的禁忌证。体外转复适用于持续性房颤伴有血流动力学恶化，作为一线治疗，或用于药物转复失败的患者。体外电转复的成功率自65%至90%。这是一项有效和安全的技术，只要在恰当的抗凝准备下和电流放发下r波同步，并发症很少，但可以发生全身性栓塞形成、室性早搏、非持续性或持续性室性心律失常、窦性心动过缓、低血压、肺水肿以及一过性st段抬高。

1992年以来，低能量(＜20j)电转复房颤的技术用于临床。这项技术不需要全身麻醉，采用双相脉冲波和两个表面面积较大的电极(一个放置于右心房，另一于冠状静脉窦或左肺动脉内)，使各种房颤，包括体外电转复失败的并发于诊断性电生理检查或射频消融术的房颤，转复为窦性心律的成功率为70%-89%。也可用来作为植入型心房除颤器植入术前的试验。

植入型心房除颤器(implantableatrialdefibrillator，iad)于近几年来在临床应用。植入iad后，重复地转复房颤容易进行，其好处是尽早转复为窦性心律，可防止房颤发作历时较长伴随的电重构(electricremodeling)。iad发放低能量(≤6j)电击脉冲，采用双相脉冲和置于右心房(负极)和冠状静脉窦(正极)的两个大面积电极电导线，以及一个心室电极导线，后者为了可靠地与r波同步和电击后室起搏(如果有需要)。临床应用初步结果表明，iad使房颤转复的效果好(80%以上)，极少诱发室性心律失常，其它并发症也很少，但是，房颤毕竟不是一个直接导致死亡的心律失常，在当前我国患者的医疗费用承受能力有限的情况下，不宜推广使用iad，但可用于少数经选择的患者。

控制房颤的心室反应(心室率)是房颤治疗中的一个重要方面。对无心室预激的房颤，即刻控制快速心室反应最有效的治疗方法是静脉内给予维拉帕米、硫氮卓酮或β阻滞剂。若有甲状腺功能亢进和交感神经张力增高，β阻剂尤其有效。这长期控制心室率，口服维拉帕米、硫氮卓酮或β阻滞剂的效果比地高辛好，应作为首选。但对有继发于心室收缩期功能受损的充血性心力衰竭患者，地高辛作为一线治疗药物。有些患者可能需要地高辛、钙通阻滞和β阻滞剂的联合应用。若房颤冲动经由房室旁路下传达心室，应静脉给予普鲁卡因酰胺。控制房颤时的心室率的非药物治疗，包括阜外医院，对伴快速心室反应的房颤患者采用了导管射频消融方法阻断房室交界区或改良房室结以达到控制心室率的目的，取得了较满意的效果。wood等(2000)对21个临床试验的经导管射频消融或改良房室结加上植入心脏起搏器治疗的1181例房性快速心律失常患者中，97%是特发性房颤。应用反映临床结局的19个参数进行分析，其中包括生活质量，心室功能，运动耐量，以及就医次数等。分析结果显示在消融和心脏起搏治疗后，临床结局明显改善。射血分数改善显著(p＜0.001)计算出来的年总病死率和年猝死率分别人6.3%和2.0%。

关于房颤患者预防血栓栓塞形成，预防脑卒中，欧美一些国家的一些学者已形成共识。对"高危"患者用华法林抗凝治疗，国际标准化比率(internationalnormalizedratio,inr)控制在2.0至3.0之间。若有能安全地接受抗凝，则用阿斯匹林，但其预防的效果明显逊于抗凝。至于房颤的复律，对房颤持续时间不明或超过48h，在电转复或药物复律之前3周开始抗凝治疗，并在转复窦性心律后继续抗凝4周。作为替代的一个方法是静脉给予肝素，然后作经食管超声心动图检查，未发现心房血栓的患者可能进行心律转复，嗣后抗凝治疗4周。至于≤48h的房颤，关于其发生栓塞的危险和否需要抗凝，目前资料较少。我国房颤患者合并血栓塞事件和脑卒中的发生率是多少？是否明显低于欧美国家？是否必须进行抗凝治疗？最适当的抗批复剂剂量和inr是多少？对这些问题，尚缺乏较大样本的和使人信服的临床研究资料佐证。这些是我们需要研究的方面。

预防房颤复发的非药物方法包括外科手术、心房起搏和心内膜导管消融。

cox等于1985年率先对房颤患者开展外科手术治疗，采用迷宫术(mazeprocedure),这个手术方式通过胸骨劈开进行。1992年对迷宫术作了改进，即迷宫ii术式，嗣后不外再次改进为迷宫iii术式，其手术创伤较小。最近cox等报道(2000)自1987年以来这346例房颤患者进行了迷宫手术治疗；围术期病死率，包括了为患者同时进行的高危险心脏手术，为2%至3%。治疗房颤的总成功率99%。迷宫手术本身没有导致窦房结的永久性损害。迷宫手术后长期随访表演，保持左心房功能和右心房功能的患者分别为93%和99%。cox等强调(2000)，在迷宫手术过程中，对冠状静脉窦作冷冻消融(cryoblation)阻断这个区域的传达室导，对迷宫术的成功十分重要，不然，房颤的复发率高。左心房隔离术(compartmentalizationoftheleftatrium)对治疗房颤使之转为窦性心律也有一定效果，但报道的病例数目较少。

由于经外科治疗的房颤病例数目仍是有限的，且手术较复杂、费时，与其它治疗方法相比创伤较大，至少目前不宜把外科手术列为对房颤的常规非药物治疗，其适应证限于经选择的房颤患者(例如经药物治疗失败的或拟进行心脏瓣膜换术的患者)。

房颤的发生机制地折返激动(多子波折返)。因此，国内入有一些医院尝试用心房起搏方法来预防房颤的发作，尤其对那些有明显房间阻滞心电图表现的房颤患者，和心内直视手术和冠状动脉旁路移植术(cabg)后的患者，心房起搏尤其双心房起搏能够显著减少房颤的发生率。greenberg等(2000)报道154例心内直视手术的患者，分类4组在术后分别进行右心房起搏、左心房起搏、双心房起搏和无心房起搏(对照组)的前瞻性观察结果。所有患者同时应用β受体阻滞剂。结果显示与对照组相比，接受心房起搏的3个组术后房颤发生率明显减低(分别为平均17.5%和37.5%)daoud等(2000)报道了对118例心内直视手术后患者分为2个组分别进行右心房和双心房起搏的随机双盲前瞻性观察结果，双心房起搏组房颤发生率低(4%)，而右心房起搏组28%。fan等(2000)前瞻性随机观察了132例cabg术后进行心房超速起搏5天。他们发现双房起搏预防cabg术后房颤的效果最好。1999年以来有些永久性心腔起搏器(例如affinity,stjude公司)动态心房超速起搏(dynamicatrialoverdriving,dao)的功能，对预防房颤的复发有一定效果，我国有几家医院进行了观察，尚未见报道。