老年人预激综合征的诊断及治疗方案

诊断检查

诊断：显性预激的诊断根据心电图特征。此外，心向量图亦可作为诊断依据。其特征是各个面上qrs环起始部分运行缓慢成一直线，持续可达0.08s，以后突然转向并发正常速度继续运行。qrs环运行时间可超过0.12s。

实验室检查：血常规正常。

其他辅助检查：平静心电图有典型wpw综合征心电图特征，其次动态心电图有利于心律失常定性、心内电图可鉴别房室折返性心动过速。鉴别诊断（查看内容）大约5%的患者为逆向型房室折返性心动过速，qrs波群宽大畸形，应注意与室性心动过速加以鉴别。治疗方案（查看内容）预激综合征无心动过速发生者，无须特殊治疗。有心动过速但无症状的中青年患者，一般无须治疗。若由期前收缩所致的心悸，可应用普萘洛尔、维拉帕米等，不需长期维持用药。有心动过速及严重症状的中青年患者，应积极治疗，控制心动过速发作(应用药物，临时心脏起搏，直流电复律)，并按期进行射频消融治疗。老年预激综合征患者，发生心动过速，有其特点。老年人多合并有器质性心脏病或心脏储备功能较差，心动过速的耐受性差，对血流动力学的影响明显。老年病人可存在窦房结退行性病变，多种药物对正常窦房结的功能无不利影响，但对有病变的窦房结或有功能减退者，有明显的抑制作用。在临床中，我们发现维拉帕米、普罗帕酮等药物治疗老年并发心动过速，当心动过速终止后，易出现窦性心动过缓或窦性停搏。另外，老年病人的肝、肾功能相对较差，对药物的清除能力也较弱，易出现药物积累所致的副作用。因此，老年人用药治疗时应：①在心电监护下进行药物治疗。②剂量宜小。③静脉用药时注射速度要慢。

1.药物治疗

(1)普罗帕酮：对qrs波正常的室上速，或旁道所致的快速性房颤均有良好的效果，静注后可立即起作用，口服后2～3h达作用高峰。静脉应用剂量为70～140mg，缓慢推注。

(2)胺碘酮：是控制和预防室上速的最有效药物，可使旁道所致快速性房颤的心室率减慢。应用后旁道的前向或逆行传导不应期均可明显延长。静注100～150mg/次，但在国内各地均极少应用。口服预防为200mg/d，部分患者可能需较大剂量，或先从较大剂量开始(200mg，3次/d，服7～10天)，减少到200mg，2次/d，最后以100～200mg，1次/d维持。

(3)利多卡因：适用于旁道所致的快速房颤。静注100mg，继以静滴1～3mg/min。

(4)维拉帕米：对前向型折返性心动过速很有效，但用于逆行型折返性心动过速则可能有害，心室率反而加快。房颤时应用本药可有同样的结果，后两种结果均应列为禁忌。

(5)普萘洛尔：有人认为，普萘洛尔是本征伴正常qrs波心动过速的首选药物，效果明显优于洋地黄类。控制发作时多采用静脉注射，欧美国家常用，但在我国一般并不将其列为首选，静注更应慎重。

(6)洋地黄类：洋地黄类可抑制房室交界区的传导，但对旁道速度可能具促进作用，故只能用于前向型折返性心动过速，qrs波正常的心动过速，如合并器质性心脏病并伴心功能不全者尤其适用。控制发作可用毛花苷c(西地兰)0.4mg，缓慢静注；地高辛0.25mg，1次/d，可用于预防心动过速发作。

2.体外直流电复律适应证：①药物治疗无效的快速性心律失常；②室上速伴极其快速心率，特别是房颤或房扑伴qrs波增宽的快速心率；③快速性心律失常伴显著的血流动力学改变，如低血压或休克、急性左心衰竭、严重心绞痛等；④心室颤动。

3.外科手术或经导管射频消融术适应证：①心动过速发作频繁、药物未能加以控制者；②心房颤动或扑动经旁路通道快速传导，心室率极快者；③药物治疗无法显著减慢心动过速时的心室率者；④心电生理检查显示房颤发作时，旁路通道的前向传导不应期短于250ms，药物治疗通常无效，亦应考虑手术或消融治疗。

4.老年心律失常的康复治疗：由于心律失常可以引起血流动力学异常，而且心脏性猝死的直接原因大多为心律失常，因此针对心律失常的预防康复治疗意义重大。老年人心律失常症状明显者影响正常生活，使生活质量及运动耐量下降，致残率高。广义的康复治疗应从疾病发生开始，包括合理膳食、戒烟、少饮酒、控制体重、适当体育锻炼等。减少或去除可能引起的心律失常的危险因素。

(1)应正确、认真对待心律失常。因为即使是老年人，发生心律失常也不完全都是恶性心律失常，应正确分析其性质，发生的可能原因，并给予正确的解释说明，消除病人心理的紧张与恐惧，使病人保持良好的心态，从某种意义上讲，心律失常的临床症状可以减轻。

(2)调整饮食结构，合理膳食。应低盐、低脂饮食，适当控制体重，戒烟戒酒。减少易患因素。

(3)合理安排日常生活和工作，适当参加有益身心健康的活动，保持良好的心情，适当参加体育锻炼，如散步、打太极拳、气功，起床或睡前按摩等，对于有慢性肺源性心脏病者要提高呼吸道局部防御能力，并应长期重视氧疗，减少发病机会。