室间隔缺损的修补术

室间隔缺损的修补术

1.体位于切口最常用的体位是仰卧位，行胸骨正中劈开切口，在切开时，避免损伤胸膜。显露良好，对肺功能的影响也很小。但手术后做气管切开者，特别在小儿容易引起纵隔感染。小儿胸骨切开的愈合常并发鸡胸畸形，应密切注意预防。

2.心外检查广泛纵行切开心包，进行心外检查：①各房室的大小；②右心室流出道前壁有无关状动脉动异常分支；③右心室前壁和其流出道有无反常运动点，该点常正对室间隔缺损；④收缩期震颤的部位常能表达缺损所在，如在右心室体前壁者，缺损多位于室上嵴下方；在右心室体接近右冠状动脉沟者，缺损可能在隔瓣下方或膜部；在右心房壁者，应想到左心室－右心房型；在右心室流出道或肺动脉者，应想到嵴上型或干下型缺损；⑤有无左上腔静脉、动脉导管未闭或肺静脉异常回流等畸形。

3.心内探查经右心耳插入手指进行探查。先检查房间隔有无缺损或喷射感，如有则应想到左心室－右心房型缺损。再检查三尖瓣有无关闭不全，上、下腔静脉人口以及有无肺静脉异常回流人口等。在探查右心室时，注意室内有无喷射感并以指尖试行触摸缺损的部位，并估计大小，作为选择心脏切口部位和修补方法的参考。

4.插管于心内探查前在一心包内游离上、下腔静脉，并环绕带条，作为阻断循环使用。心内探查完毕后，静脉内注射肝素，一并在股动脉或升主动脉和右心耳分别插入动脉、静脉导管，再与人工心肺机连接，即可开始低温体外循环。用冷心停搏液作冠状动脉灌注，冰屑水放置心脏表面降温，停搏后进行心内手术。

5.心脏切口根据缺损所在部位，选择不同的心脏切口，二般应用的切口有四种。

（1）右心室壁切：适用于各种类型的缺损，特别膜部周围者，一般多在右心室前壁少血管区切开，以反常运动点或震颤最明显区为中心。，尽量缩短切口长度，以减轻心肌创伤：或采取与冠状动脉分支平行的横切口，避免纵切口，以免损伤冠状动脉分支。如冠状动脉异常分支需要切断者，必须先试行阻断，观察心电图有无改变、心肌有无变色和反常运动，方可切断，否则应予避开。此切口特别适用于膜部周围缺损的理由是，可以很清楚地看到主动脉瓣无冠状瓣最低点处右三角与房室束的走行部位，便于选择缝针处，以减少房室传导阻滞的发生。

（2）右心房壁切口（图38—12）。除嵴上型和肌部缺损不宜应用外一其他类型的缺损均可应用，特别适用于三尖瓣隔瓣下和左心室-右心房型缺损。在伴有肺动脉高压者，应尽可能采用此切口，其优点：①避免右心室切口的缺点，如损伤右心室壁肌肉、冠状动脉分支和过度牵拉对右心室功能的损害。②减少异位心律和右束支传导阻滞的发生。后者的发生率高达60％－100％。其原因是右室切口损伤右束支的周围分支；或修补缺损时损伤右束支的起源部分。膜部缺损者，右束支行经在后下缘的肌肉内l-、肌部缺损者，其行经在上缘。故在右心室壁或右心房壁作切口，都可导致右束支传导阻滞，不过前一种切日的发生率较后者为高。张新来等报告的病例中，前者的发生率为40.7％，而后者为13.3％。③在停搏松弛的心肌，很容易将三尖瓣环和前瓣牵开，显露膜部和三尖瓣隔瓣后缺损。

（3）肺动脉干切口：适乎肝肺动脉干下型室间隔缺损伴有肺动脉干扩张在肺动脉干离瓣膜交界的稍远侧作一横切，将肺动脉环前部和瓣膜拉向前方，另用一拉钩将肺动脉环后部和瓣膜拉向左方，便可进行修补。

（4）左心室尖部切口：仅适用于近心尖处的肌部缺损。在心尖区近室间隔处作一与冠状动脉分支平行的切口。由于室间隔左侧肌小梁很少，容易寻找缺损。

6.寻找缺损窒间隔缺损常因周围组织掩蔽，小型缺损有时不易辨认，如能熟识缺损的病理解剖，并于切开心脏后，由麻醉师进行辅勘呼吸。使肺膨胀，增加左心血液回流，、可见鲜红血液由缺损溢入右心室，有助手寻找。膜部缺损的边缘常有三尖瓣腱索附着，不易寻找，如用无创伤钳将该处腱索夹住牵开，即可显露。缺损位于三尖瓣隔瓣后者，可用甲状腺牵开器插入三尖瓣口内，将三尖瓣环向前上内牵起，便能看清缺损下缘和三尖瓣的关系。缺损位于梁部间隔，肥大的肌小梁常常遮住视线，用膨胀肺法，在鲜红血液的出处，以钝头探针探查，协助找到。

7.修补缺损修补缺损应达到三项要求①修补完善；②不再撕破；③不损伤邻近重要组织。要想达到这些目的，必须牢记上述各种类型缺损的病理解剖；缺损与传导组织、主动脉瓣、肺动脉瓣和三尖瓣的关系，室间隔右室面的解剖结构等，作为修补标志。

（1）熟悉右心室解剖：①室上嵴。为隔束和壁束会合而成，它的下缘是室间隔肌部与漏斗部的分界线，

膜部缺损，常常需要切断圆锥乳头肌向右翻起或部分切开隔瓣，方能完全显露；②室上嵴下方的膜部缺损，因周围常有附着的腱索；或三尖瓣前瓣的一部分覆盖，如不仔细显露，可能遗留部分缺损。有时圆锥乳头肌和其腱索遮盖隔瓣下缺损的边缘，造成修补时技术操作困难，必须把它断离。③调节束。时室上嵴下方向前延续的肌束，附着与右心室前壁三尖瓣前乳头肌起源处，右束支走行其中，术时慎勿损伤。④三尖瓣环和前瓣的交界。交界点正位于膜部间隔的前缘，小型膜部缺损常位于此；巨大膜部缺损，相当于窦部缺损的ⅱ型，缺损的部位边缘超过隔瓣与前瓣的交界，而与前瓣环平行。

（2）彻底显露：彻底显露缺损的各个边缘，是手术成功的关键之一。比较难于显露的是：①隔瓣下方的膜部缺损，常常需要切断圆锥乳头肌向右翻起或部分切开隔瓣，方能完全显露；②室上嵴上方的膜部缺损，因周围常有附着的腱索，或三尖瓣前瓣的一部分覆盖，如不仔细显露，可能遗漏部分缺损。有时纤维索条横跨缺损，误为缺损边缘作修补术，遗漏缺损一半。因此显露时，需将腱索、索条或瓣膜挑起（牵引），用探针进行彻底探查。

（3）修补方法：根据缺损的类型。大小和边缘结构等进行不同方法的修补术。

1）对小型缺损的修补术：有下列四种方法。

单纯缝合法：缺损小于1cm，边缘为机化白色纤维环者，采用直接缝合法。用间断带片褥式缝合，再间断缝合比较安全。这样不会伤及邻近传导组织和瓣膜，但应注意纤维环与肌肉组织之间的粘连是否紧密达到融合。笔者曾在手术中缝合缺损时，碰到纤维环从其附着的肌肉撕脱。为了保证修补完善和防止撕裂，应采用补片法：笔者采用的是夹心补片法。

夹心补片法：凡是小型缺损不论其边缘为肌肉或纤维，均采用缺损的两侧用补片缝合，达到修补完善、确定、可靠。

补片法：漏斗部缺损ⅲ型位于赶下者，最好用补片法，以免单纯缝合时使肺动脉瓣环变形；ⅱ型者，缺损边缘肌肉薄而脆，亦以补片法为宜。

荷包缝合法：膜部缺损的周围附着于前瓣或隔瓣部分瓣叶，并与腱索粘连形成筒状时，在其基底部缝一荷包线，结扎闭合；也可与其下方加2个带片褥式缝合。

缺损虽小，亦应根据部位避免损伤邻近传导组织和瓣膜。如左心室一右心房型缺损，易损伤前下方的房室束；膜部缺损易损伤后下方的房室束，还易损伤上方的主动脉瓣膜；漏斗部缺损的i～ⅳ型距离房室传导束较远，但易损伤上方的主动脉瓣膜。