小儿法洛氏四联症根治术后保护呼吸系统的施护与体会

法洛氏四联症（法四）是一种最常见的紫绀型先天性心脏病，手术复杂。由于婴幼儿肺脏发育尚未成熟，呼吸功能的贮备能力低下，术后极易发生严重的心、肺、肾等并发症。有报道表明法四根治术后呼吸道和肺部并发症发生率从25%～90%不等。我们加强对56例小儿法四根治术后患儿呼吸系的护理，效果良好，现将结果报道如下。

护理

1插管护理

尽量采用不带套囊的鼻插管，用胶布牢靠固定，以免上、下移位损伤气管。患儿手术完毕后进入icu时应及时测量并准确记录气管插管外露长度，并与麻醉医生核对是否一致。这是因为小儿使用的气管插管大多短浅且不带气囊，所以无论给患儿采用何种插管方式，都存在容易脱出的危险（尤其是经口气管插管）。因此，妥善固定气管插管是非常重要的［２］。保证插管患儿的头部位于适中位置，以免过伸或过屈造成导管扭曲、移位而引起气道梗阻和不良刺激，导致声门水肿。另外，我们要求交接班时必须测量气管插管外口距鼻尖的长度，保持其进出不超过1cm。对于麻醉清醒后暂时不考虑脱呼吸机的患儿可间断少量给予对循环影响小的镇静剂如吗啡、芬太尼等，也可给与肌松剂联合应用，以防止患儿躁动。

2呼吸机的选择及其参数设置

我们多采用可提供可靠潮气量的容量转换型呼吸机。在手术患儿回监护室之前应准备好呼吸机，并根据患儿的年龄，体质量预先设置呼吸机的各项参数和模式。一般潮气量（小儿）10～12ml/kg，呼吸次数16～30次/min，吸呼比为1∶2，通气压力1.47～1.76kpa，常规应用0.39kpa的呼气末正压（peep）以预防肺泡萎陷和肺水肿的发生，忌瞬间加大peep值，以免肺泡破裂发生气胸［３］，吸入氧浓度40%～60%。患儿未清醒时多采用容量控制呼吸，清醒后给予同步间歇指令通气方式，以降低肺泡死腔、增大通气量，使患儿的自主呼吸得到锻炼［４］。在通气30min后常规做血气分析，之后仍定期做血气分析，根据其结果调节呼吸机参数，以防通气不足或通气过度、气压伤和氧中毒。血气分析正常范围：ph7.35～7.45，paco24.67～6.00kpa，pao212.0～14.7kpa，be（－3～+3）mmol/l。使用呼吸机期间应充分供氧，减少对患儿的刺激，使其充分镇静。

3气道加温和湿化

小儿气管插管口径通常较小，为避免管道阻塞、气管粘膜和分泌物干燥，吸入气体应持续加湿（相对湿度100%）、加温（32～34℃），并注意病室的温湿度。呼吸机管道内的冷凝水应及时清除，以免逆流入气管引发感染。当发现患儿呛咳或呼吸机气道压力升高时应检查是否为冷凝水过多所致，或及时向呼吸机湿化罐内添加蒸馏水（禁止加入生理盐水），并保持水温28～32℃，避免过分干燥或出现干烧。

4气管内吸痰

掌握正确的吸痰方法对达到有效吸痰很重要，方法如下：(1)吸痰技术要熟练，动作应轻柔。选择粗细适宜的软硅胶吸痰管，管径为气管插管直径的1/2。每次吸痰时间不超过15s，两次吸痰之间至少要保证患儿经历5～10次呼吸周期。吸痰负压10.6～16.0kpa，避免负压过大而致肺不张及损伤。对合并肺动脉高压的患儿，吸痰前先吸纯氧3s以增加其体内氧贮备，提高对缺氧的耐受；在吸痰间隔中仍给予纯氧吸入，待监护仪上spo2＞95%才能再次进行吸痰；吸痰后再吸纯氧2s，这样在确保吸痰质量的同时既能保证患儿氧气的供给，又可减轻吸痰时患儿的不适反应。(2)严格执行无菌操作，进入气道内的吸痰管一经退出气管插管外，决不允许再次插入气管内吸痰。吸引气管插管内及口腔分泌物的吸痰管应分别放置，不得混用。吸痰时最好两人合作，重症患儿必须有医生在场。(3)痰液粘稠者则可向其气道内滴入1～2ml生理盐水，接呼吸气囊按压2～3次，再将痰液吸净或给予装有雾化药液（生理盐水、庆大霉素、地塞米松、靡蛋白酶；如痰中带血量较多，呈鲜红色，可另行加入肾上腺素）的专用瓶子接在患儿近侧进气的呼吸机管道上进行雾化吸入，稀释痰液促进排痰，减少气道阻力。(4)吸痰时应注意观察痰液的颜色、性质、量，患儿胸廓起伏情况、甲床颜色，有无呼吸困难、痰液粘稠不易吸出、血痰（提示灌注肺的可能［５］）、嘴唇紫绀，血压不稳定、心率加快、血氧饱和度骤降、气道阻力上升等现象出现。如吸痰时见心率突然上升又减慢、血压下降、严重紫绀应立即停止吸痰。(5)吸痰前后用听诊器听诊两侧呼吸音是否清晰、对称，以了解痰液是否吸净和有无脱管、气胸等，并遵医嘱做痰培养。

5呼吸机辅助时间

不合并肺动脉高压的轻型法四患儿，术后呼吸机辅助时间一般为4～8h，合并有重度肺动脉高压及3岁以下婴幼儿，术后呼吸机辅助时间则延长至12～48h，并主张尽早拔管。对拔管时机成熟的患儿采用“快速撤机法”，即每10～15min减少5次辅助呼吸次数，减至5～10次/min时复查血气分析结果正常则给予拔管，以防呼吸肌疲劳造成的呼吸衰竭。