房间隔缺损封堵术的有关问题及术后护理

房间隔缺损是常见先天性心脏病之一，10年前基本采用传统的外科手术治疗。自1997年amplatzer封堵器应用于临床以来，尤其是国产封堵器材的问世，使房间隔缺损的介入治疗得到迅速发展和普及，在心血管病专科医院该技术已逐渐成为常规治疗手段。

目前，全球范围内每年有近4万例房间隔缺损封堵术，其技术成功率一般在98%以上。尽管房间隔缺损封堵术在适应证合适的病人已基本替代外科手术，但仍有一些问题值得进一步探讨。

合并肺动脉高压房间隔缺损的介入治疗：年人房间隔缺损合并肺动脉高压的介入治疗一直参考外科手术的适应证，特别是对于合并重度肺动脉高压的患者，包括已出现双向分流者，国内外已有少数成功的病例报道，但对于这类病人，介入治疗仍需慎重，要充分评估介入治疗的风险及其预后。而对于那些缺损直径不大但肺动脉压力很高，或者是肺动脉高压的程度难以用单纯房间隔缺损解释者可能同时合并肺血管疾患引起的肺动脉高压。因此，对这种病人不应盲目施行房间隔缺损封堵术，以免造成病情恶化，国内已发现封堵术后短期内导致死亡的病例。

房间隔缺损合并其它心血管疾患的介入治疗：目前房间隔缺损合并动脉导管未闭或室间隔缺损或肺动脉瓣狭窄等复合畸形的介入治疗已有不少成功的报道，但若合并仅采用介入疗法不能达到根治的复合畸形或疾病，如合并部分性肺静脉畸形引流、需要搭桥的冠心病、心肌病、瓣膜病及某些依赖房间隔缺损存在的其他心血管畸形（如完全性肺静脉畸形引流）等。尽管这部分病人有时介入治疗技术难度不大，但均不宜单纯施行房间隔缺损封堵术，需要根据病人的全面检查资料制定合理的治疗方案。

小直径房间隔缺损的介入治疗：对于缺损小的无血流动力学意义的成人房间隔缺损是否需要关闭目前仍有争议。至今尚缺少大型的、前瞻性的研究来评价其自然病程。小房间隔缺损（直径＜5mm）既无临床症状、超声心动图又无右心容量负荷增加者，一般不需要介入治疗，若在随访中发现房间隔缺损逐渐增大且有右心容量负荷增加者，或出现由于下肢静脉血栓导致的脑栓塞者，可考虑介入疗法封堵房间隔缺损。国外一组对39例直径小的无血流动力学意义的房间隔缺损，随访12年，发现其心胸比率、心功能不全以及肺动脉高压没有进一步发展。尽管小直径的房间隔缺损采用外科治疗近期和中期的结果满意，由于对没有明显心内分流证据的小的成人房间隔缺损，随访中缺乏病死率的资料，因此不推荐对此类房间隔缺损采用外科手术治疗。但随着介入封堵器材的不断改进，介入治疗房间隔缺损的成功率已与外科手术相当，且创伤小、恢复快、并发症低，因此对这类患者是否需要介入治疗有人建议需重新进行评价。

房间隔缺损封堵术的并发症：尽管房间隔缺损封堵术的成功率高、并发症低，日趋受到外科医生的认可及病人的欢迎。但其术后的晚期严重并发症也不容忽视，尤其是主动脉-右/左心房“瘘”，心包压塞，二尖瓣返流及房室传导阻滞等，应该引起介入医师的高度重视。根据现有国内资料分析及国外文献报道，动脉导管未闭介入治疗后晚期并发症罕见，而房间隔缺损封堵术随着病例的增多及随访时间的延长，其术后的晚期并发症也逐渐被认识。其中主动脉－左/右心房瘘是房间隔缺损封堵术后晚期严重并发症之一，一般认为房间隔缺损位于前上方以及选择的封堵器偏大、锐利的封堵器边缘机械性摩擦主动脉根部或心房壁所致。房间隔缺损封堵术晚期严重并发症的发生率约为0.06%~0.13%。据国外文献报道，全球采用amplatzer封堵器介入治疗25000例继发孔房间隔缺损中，术后16例发生心脏损伤的晚期并发症，占0.06%。其中包括主动脉－左心房瘘、主动脉－右心房瘘及心脏压塞。多数发生在封堵术后72小时内，也有晚至术后8个月者。国外1例植入2枚amplatzer封堵器的患者，术后2年零6天发生心脏压塞，后经外科手术处理。aggoun曾报道1例房间隔缺损封堵术后3周发生主动脉无冠窦－左房“瘘”所引起的急性溶血。阜外心血管病医院amplatzer法封堵房间隔缺损术组晚期严重并发症发生率为0.13%（2/1560），其中1例患者术后第8天感觉胸痛，第10天超声心动图发现主动脉右窦－右心房“瘘”，直径2mm，封堵术后2个月施行了外科手术。另1例发生于术后44天就餐时突发胸痛，后经超声心动图证实为大量心包积液，采取心包穿刺引流术，观察12小时后病情稳定。这类并发症的主要临床症状为持续性胸痛。其预防的措施为封堵器的选择不宜过大，尤其是位于前上方的房间隔缺损应格外注意。有些国外学者认为球囊测量伸展径时，超声心动图彩色多普勒只要无过隔血流即可，不必出现球囊切迹。但若主动脉侧无房间隔残端时，选择过小的封堵器又有发生脱落的危险。因此，究竟如何避免该严重并发症的发生尚需积累更多的经验和进一步地探讨，包括封堵器的改进等。主动脉－心房“瘘）的处理一般采用外科手术，但国外已有采用介入疗法成功的个案报道。另外，国内病例有房间隔缺损封堵术后6个月发生二尖瓣返流及iii度房室传导阻滞需要植入永久起搏器者。

因此，严格掌握适应证，规范操作技术是提高房间隔缺损介入治疗成功率及降低并发症发生率的前提。对于拟行房间隔缺损封堵术的患者及其家属除交待术中及术后可能发生的危险性及并发症外，还应要求成功地施行了封堵术后患者严格随访，以便及时发现和处理介入治疗术后所造成的晚期并发症。

房间隔堵塞器移位或脱落、残余分流及溶血，当封堵器移位或脱落可造成分流和残余分流，血液经过分流处因物理因素作用下造成血细胞机械性溶血。

术后护理措施：需注意观察患儿有无以下表现：烦躁不安，面色紫绀，皮肤黏膜出血，尿色呈酱油色或肉眼血尿。若出现上述临床表现，复查超声心动图确定有无分流及残端分流。密切观察生命体征变化，给予输血补液，碱化尿液，腰部热敷，病情允许适当饮水，必要时做好抢救和二次开胸手术的准备。有利的是，直视下经胸小切口房缺封堵术封堵器放置稳固，确实。提高了手术的精确性和安全性，降低了封堵器移位或脱位的概率。但为防止封堵器移位或脱落应嘱患儿术后３个月内避免剧烈的体育活动和强体力劳动。若发生封堵器移位或脱落、严重残端分流可在体外循环行房间隔缺损修补术。

小切口微创房间隔缺损封堵术后护理

出血和血栓形成：封堵术后24ｈ内用肝素抗凝，每8ｈ一次，每次成人0.5ｍｇ／ｋｇ；其后改用口服阿司匹林抗凝，成人为100ｍｇ／ｄ，儿童根据体重为25ｍｇ／ｄ或50ｍｇ／ｄ，共服用半年。术后口服抗凝药：抗凝药应用过多易引起出血。应用过少造成血栓。