缺血所致心力衰竭的治疗策略

缺血性心力衰竭作为常见的、重要的临床情况，其治疗在指南中却缺乏明确的推荐。在心力衰竭相关指南中未对血运重建的指征和作用进行足够的描述，而血运重建的相关指南则对心衰这一特殊人群关注不够。事实上，缺血性心力衰竭的治疗和预后有其显著的特点，针对病因的治疗（血运重建）可能改善患者的预后，而某些针对缺血性心衰的药物治疗（如β受体阻滞剂、acei的应用）也与其他病因心衰不尽相同。

对于缺血性心力衰竭，应该从导致心衰的原因中冠脉供血所占比重、冠脉供血导致功能变化的阶段及血运重建及其程度对心功能的改善作用三个方面进行评估。在心肌缺血导致的心力衰竭的患者，可以通过症状、负荷试验以及冠脉造影判断缺血的严重程度，结合症状的持续时间评价冠脉供血所占的比重；结合病史、ecg、x-ray、ucg和左室造影判断心功能变化的阶段；对于这些患者，血运重建改善心功能的疗效良好。在心肌坏死导致的心力衰竭的患者，可以通过梗死范围、梗死部位以及距离梗死的时间（早期有心肌顿抑因素、晚期则有心室重塑的因素）判断冠脉供血在心力衰竭发生中所占的比重；综合病史、ecg、x-ray、ucg和存活心肌判定判断心功能变化的阶段；对于有较多冬眠心肌或顿抑心肌等存活心肌的患者血运重建改善心功能的作用较好，对于存在机械并发症、室壁瘤形成或者严重瓣膜返流的患者，手术纠正有助于心功能的改善。对于缺血性心肌病阶段的患者，其心衰的预后不良，患者症状的严重程度以及治疗效果主要取决于：1.存活心肌的量（主要是冬眠心肌）；2.心脏解剖和功能恶化程度；3.患者的代偿和耐受性。

缺血性心力衰竭的治疗原则应以防控动脉粥样硬化的危险因素为主，把抗缺血药物作为基础治疗手段，对患者进行缺血/梗死的准确评估后合理应用包括血运重建治疗在内的综合治疗手段。其中血运重建治疗的意义取决于以下几个方面：1.冠状动脉供血的范围越大，血运重建后获益越大，反之则较小；2.冠脉供血的部位如包括心尖部或左室游离壁，主要是对角支、钝缘支以及大的左室后侧支，血运重建后获益较大；3.冠脉狭窄程度越重，在心肌存活的前提下，血运重建后获益越大，如解剖或功能闭塞的血管或者严重狭窄的血管；4.血运重建范围内存活心肌的量越大，获益越大。主要判断依据包括是否还有心绞痛症状，相应范围内心电图是否还有r波，冠脉造影是否有前向血流或者较好的侧枝循环，小剂量多巴酚丁胺负荷ucg是否可见心肌运动增强，同位素心肌显像延迟显像是否在灌注缺损区有放射性再分布，心肌代谢现象是否在灌注缺损区内有fdg摄取等。5.完全血运重建更有利于心功能恢复，对于供血范围无存活心肌的梗死相关血管、非优势右冠或锐缘支等不影响心功能的血管或者存在无法进行血运重建的血管如弥漫病变的远端血管可考虑进行不完全血运重建。至于血运重建的方式，由于cabg具有完全血运重建程度高、血流量大以及可同时矫正机械并发症等优点，在目前的循证医学证据下改善心功能的作用优于pci。但是pci创伤小、完成手术所需时间短，在某些患者也有着cabg不可替代的优势。

此外，对于合并有高血压等其他促进或加重缺血性心衰的情况，也需要进行相应的干预。对于高血压患者应很好的控制血压，特别是夜间血压和晨峰血压；糖尿病患者应该通过综合手段控制血糖并定期监测；对于严重的瓣膜病应进行手术矫正；对于肥厚梗阻性心肌病可进行室间隔化学消融。此外肾衰、睡眠呼吸障碍以及甲亢等合并情况也应得到适当的干预。iabp、左室辅助装置、干细胞移植以及人工心脏在缺血性心衰的治疗中也有着不同的地位和作用。而心脏移植则是缺血性心肌病的最终解决方案，但是目前还受制于供体缺乏、技术难度大不易普及等限制因素。

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