骨髓移植治疗重型地中海贫血

骨髓移植治疗重型地中海贫血

中华医学遗传学杂志2000年第2期第17卷论著

作者：朱为国杨明邢献志何岳林庄晓青官贵先钱新华程少杰

单位：朱为国（510515广州，第一军医大学南方医院儿科）；杨明（510515广州，第一军医大学南方医院儿科）；邢献志（510515广州，第一军医大学南方医院儿科）；何岳林（510515广州，第一军医大学南方医院儿科）；庄晓青（510515广州，第一军医大学南方医院儿科）；官贵先（510515广州，第一军医大学南方医院儿科）；钱新华（510515广州，第一军医大学南方医院儿科）；程少杰（510515广州，第一军医大学南方医院儿科）

关键词：骨髓；移植；地中海贫血；造血干细胞

【摘要】目的探讨骨髓移植治疗重型地中海贫血的可行性。方法对1例确诊为重型β地中海贫血的患儿进行骨髓移植，患儿基因突变型为cd41-42/654，移植同胞哥哥的骨髓850ml,有核细胞：5.6×108/kg，cd34+细胞：7.8×106/kg,粒-巨噬细胞集落形成单位：5.7×105/kg，hla-dr一个位点不合，血型相同，预处理方案为白消安：16mg/kg、环磷酰胺：200mg/kg、抗人胸腺细胞免疫球蛋白：88mg/kg,环孢a和甲氨喋呤预防移植物抗宿主病(graft-versus-hostdisease,gvhd)。结果移植后出现ⅱ度急性gvhd和巨细胞病毒间质性肺炎，均获得控制。白细胞(wbc)移植后14天为1.1×109/l，中性粒细胞0.4×109/l，18天wbc4.5×109/l，由于受更昔洛韦副作用影响，wbc曾一度下降，3个月后恢复正常，血小板(plt)移植后86天＞50×109/l，5个半月恢复正常，移植后128天血红蛋白(hb)升至106g/l，最后一次输血时间为移植后103天。移植前平均每月输血200ml，移植103天后至今6个多月未输血，hb保持在110g/l以上。地中海贫血基因型已转为供者的。结论骨髓造血干细胞移植可根治重型地中海贫血，为该病的治疗提供了新思路与途径。治疗移植后巨细胞病毒感染(间质性肺炎)，更昔洛韦用量要足，疗程要够。

bonemarrowtransplantationforβ-thalassemiamajor

zhuweiguoyangmingxingxianzhiheyuelinzhuangxiaoqingguanguixian

qianxinhuachenshaojie.

(departmentofpediatrics,nanfanghospital,thefirstmilitarymedicaluniversity,guangzhou,guangdong,510515p.r.china.e-mail:zool@fimmu.edu.cn)

【abstract】objectivetoexaminethefeasibilityofbonemarrowhematopoieticstemcelltransplantationforthalassemiamajor.methodsbonemarrowtransplantationwasperformedona4-year-oldpatientwithβ-thalassemiamajor,whosegenemutationwascd41-42/654.thedonorwashisbrother.inthe850mlbonemarrow,thenucleatedcellswere5.6×108/kg,cd+34cells7.8×106/kg,andcolony-forming-unit-granulocyte-macrophages(cfu-gm)5.7×105/kg.hlawasonesitemismatched,whilerbctypematched.pre-transplantconditionsincludedbusulfan16mg/kg,cyclophosphamide200mg/kg,andlymphoglobuline88mg/kg.cyclosporineandmethotrexatewereusedforpreventionofgraft-versus-hostdisease(gvhd).resultsaftertransplantation,thepatienthadgradeiiacutegvhdandcytomegalovirus(cmv)interstitialpneumonia;hewascured.whitebloodcells(wbc)andneutrophilgranulocytesrecoveredto1.1×109/land0.4×109/lrespectivelyonday14posttransplantation.wbcwas4.5×109/londay18,anddescendedforatimeduringtreatinginterstitialpneumoniawithganciclovir.platelet(plt)exceeded50×109/londay86andrecoveredtonormal5monthsandahalfposttransplantation.hbreached106g/londay128.thepatientreceivedthelastbloodtransfusiononday103.beforetransplantation,thepatienthadtoreceive200mlbloodinfusionpermonthformaintaininghb60-90g/l;aftertransplantation,hishbkeptup＞110g/lfor6monthswithoutbloodtransfusion.thegenetypehadchangedtodonor'scd41-42/nheterozygen.conclusionthisisthefirstreportonsuccessfultransplantationofbonemarrowstemcellforthalassemiamajorinchina,suggestinganewwaytotreatthediseaseandtoexpandtheuseofbmt.fortreatmentofcmvinterstitialpneumoniapost-transplantation,ganciclovirshouldbedoseenoughandbeusedforatleast2months.

【keywords】bonemarrow;transplantation;thalassemiamajor;stemcell

重型地中海贫血(地贫)是一组以骨髓无效造血为临床特征的遗传性溶血性贫血病，骨髓移植(bonemarrowtransplantation,bmt)目前仍被认为是可能根治本病的唯一有效方法［1］。国内尚未见报道，最近我们用同胞骨髓移植成功治疗1例重型β地贫患儿，报告如下。

1对象和方法

1.1病例情况男，4岁，体重17kg。生后2个月开始进行性面色苍白伴巩膜黄染，血红蛋白(haemoglobin,hb)65g/l，白细胞和血小板均正常，血红蛋白电泳hba:48.1%、hba2:4.2%、hbf:47.7%,基因型为β地贫纯合子，突变型为：cd41-42，-ttct/cd41-42，-ttct(父母均为cd41-42，-ttct/n杂合子)。诊断为重型β地贫。给予定期输血和去铁治疗。1岁前每个月输红细胞悬液50～100ml,以后每个月输200ml,维持血红蛋白60～90g/l。移植前检查患儿中度贫血貌，巩膜轻度黄染，双肺正常，心脏略增大，心前区闻及ⅲ级收缩期吹风样杂音，肝肋缘下2.5cm,脾肋缘下1.0cm，b超显示肝轻度纤维化，超声心动图无异常，肝、肾功能均正常，血清铁蛋白1250ng/ml，病原学检测乙肝、丙肝、巨细胞、疱疹和eb病毒均阴性。

1.2供者的情况供者为患儿之兄，11岁，为cd41-42，-ttct/n杂合子，病原学检测乙肝、丙肝、巨细胞、疱疹和eb病毒均阴性。抽取骨髓850ml，骨髓造血干细胞检测结果为：有核细胞数(nucleatedcells,nc)9.5×109，cd34+细胞数1.4%，粒-巨噬细胞集落形成单位数：205/2×105。

1.3组织相容性抗原检测供-受者红细胞血型及hla分型结果见表1，显示hla-dr有一个位点不相合，红细胞血型相合。

表1供-受者分型结果

table1theresultsofdonor-recipienthlatyping

hla-a

(人类白细胞

抗原-a)

hla-b

(人类白细胞

抗原-b)

hla-drb1

(人类白细胞

抗原-drb1)

hla-dqb

(人类白细胞

抗原-drq)

redblood

celltype

(红细胞血型)

sibling

(胞兄)

11，268，3504，1505，0302b

patient

(患儿)

11，268，3504，0405，0302b

*hla:humanleucocyteantigen1.4骨髓移植移植期间患儿住层流无菌病房，口服肠道除菌药物等，全环境保护15d。预处理方案：白消安16mg/kg,分4d口服；环磷酰胺200mg/kg,分4天静滴；抗人胸腺细胞免疫球蛋白(anti-humanthymocyteimmunoglobulin,atg)88mg/kg,分3天静滴。预处理后输入其兄骨髓悬液850ml,输入的nc数为5.6×108/kg，cd34+细胞数为7.8×106kg，cfu-gm数为5.7×105/kg。移植物抗宿主病(graft-versus-hostdisease,gvhd)的预防：移植前1天(-1d)开始环孢a50mg/d静滴，甲氨喋呤移植后第1天(+1d)静脉给予1次10mg。移植前9天(-9d)天开始连续静滴复方丹参注射液预防肝静脉栓塞综合征，直到移植后7天(+7d)天预处理反应结束，移植后3(+3d)天开始给予粒系集落刺激因子(格拉诺赛特，中外制药公司)100～150μg/d，连续19天。

2结果

2.1造血重建骨髓移植后，外周血恢复情况见图1。+4～+9d外周血白细胞降至0，以后逐步回升，+14d时升至1.1×109/l，中性粒细胞0.4×109/l，以后呈不稳定回升，+18d时已升至4.5×109/l，+22d又降低到1.9×109/l，其后再次回升，+30d白细胞达6.1×109/l，应用更昔洛韦后白细胞再次下降，仅保持在1.5～3.6×109/l之间，直至停药后3周，即移植后近3个月时方才恢复正常。血小板靠成份输注维持在18～51×109/l，最后一次输血小板时间+39d，+86d始血小板＞50×109/l，移植后5月15天时血小板恢复正常。血红蛋白依靠输注红细胞悬液移植后维持在61～100g/l，输注间隔逐渐延长，最后一次输红细胞悬液时间为+103d，+128d时血红蛋白106g/l，迄今为止已6个多月未输血，血红蛋白始终＞110g/l。移植后4个月检查骨髓已基本恢复正常造血。

图1骨髓移植后造血重建情况白细胞(×109/l)；血小板(×109/l);血红蛋白(g/l)

fig1statusofhematopoieticreconstitutionafterbmtwbc(×109/l);plt(×109/l);hb(g/l)

2.2并发症预处理阶段使用atg时，患儿出现短暂全身大片状荨麻疹、超高热达41℃等预处理反应，经对症处理后控制。+5d时患儿出现手足、颜面潮红，伴发热，体温39.2～40.5℃，水样便，2～3次/d，经广谱且强有力的抗感染治疗无效，考虑为ⅱ度急性gvhd，给予甲基强的松龙250mg/d静注，连用3天后，每2～3天减量一次，每次减量一半，直至停药。应用甲基强的松龙第2天体温降至37.7℃，以后渐恢复正常，颜面潮红消失、手足潮红明显好转，腹泻停止。+26d又出现发热，体温波动在37.9～40.7℃之间，全身给予抗菌素治疗无效，发热持续2周不退，+39天经病毒学检测证实为巨细胞病毒感染，摄片显示右下间质性肺炎，给予更昔洛韦165mg/d，连续治疗2个月，体温正常，肺部炎症全部消散。移植后5个月时，停用环孢a2周后，患儿双侧手腕、双小腿及颜面部出现丘疹样皮疹，全身肤色加深，口腔内粘膜苍白，诊断为慢gvhd，给予环孢a50mg/d和强的松10mg/d口服，全部体征消失，面色红润，目前仍维持治疗。

2.3植活指标检测白细胞恢复正常后，+23天用外周血做基因检测，其突变类型已由重型地贫纯合子转变为与供者一样的杂合子cd41-42，-ttct/n，见图2。移植后3和5个月时再次复查结果均一致。

图2基因检测结果a膜条为患者移植前基因型：cd41-42，-ttct/cd41-42，-ttct；b膜条为患者移植后基因型：cd41-42，-ttct/n；c膜条为供者基因型：cd41-42，-ttct/n

fig2resultofgenetypeamembrane:genetypeofpatientpre-transplantcd41-42,-ttct/cd41-42，ttct;bmembrane:genetypeofpatientpost-transplantcd41-42,-ttct/n;cmembrane:genetypeofdonorcd41-42,-ttct/n

3讨论

3.1骨髓移植后造血功能成功重建骨髓移植后白细胞+10天即开始回升，+18天时已达4.5×109/l，+23天经外周血基因检测已获得完全植入；红细胞和血小板也在移植后逐步恢复正常，骨髓亦已恢复正常造血，说明骨髓移植可成功重建地贫患儿的正常造血功能。由于受更昔洛韦副作用的影响，白细胞曾一度下降，尤其因更昔洛韦用量较大和用药时间较长，对骨髓抑制较明显，使本例恢复造血的时间比以往移植病例及文献报道的结果延长［2，3］。

3.2骨髓移植可成功治疗重型地贫骨髓移植治疗重型地贫，国外已有较多病例报道［4］，国内尚未见报道。由于国内患儿移植前条件差，输血与除铁等治疗不够正规，使不少患儿转变成为pesaro分级的第ⅱ、ⅲ类病例［5］，失去移植机会。本例患儿属于第ⅰ类病例，较适合移植治疗。经异基因同胞骨髓移植后随访观察10个多月，患儿已完全恢复正常骨髓造血功能，外周血三系功能均正常；移植前患儿一直依赖输血维持生命，每月需输红细胞悬液200ml，移植后现已6个多月未输血，血红蛋白始终在110g/l以上，证明骨髓移植可成功用于治疗重型地贫。移植过程中患儿曾出现ⅱ度gvhd和慢性gvhd，考虑主要与hla-dr位点不全相合有关。移植过程中曾发生巨细胞病毒间质性肺炎，经过2个月的治疗完全控制，已随访6个多月无复发，我们认为更昔洛韦治疗巨细胞病毒间质性肺炎剂量和疗程均要足够，直到肺部病灶全部消散为止，不可轻易停药，否则复发率和死亡率会很高［6］。本例移植成功初步表明，骨髓移植可用于治疗重型地贫，值得在临床进一步应用，而hla配型相合和选择合适的病例很重要。

参考文献

［1］yeb.hemoglobinemia.in:wurp,huym,jiangzf.eds.zhufutangpracticepediatrics.6thed.beijing:renminweishengchubanshe,1995,1717-1729.［叶彼得.血红蛋白病.见：吴瑞萍，胡亚美，江载芳主编.诸福棠实用儿科学.第6版.北京：人民卫生出版社，1995.1717-1723.］

［2］zhuwg,qiangxh,chensj,etal.hlamismatchedcordbloodtransplantationforaleukemiachild.chinjpediatr,1997,35(5)∶264-265.［朱为国，钱新华，程少杰，等.hla不全相合脐血移植治疗儿童白血病一例.中华儿科杂志，1997，35(5)∶264-265.］

［3］lucarellig,galimbertim,giardinic,etal.bonemarrowtransplantationinthalassemia.theexperienceofpesaro.annnyacadsci,1998,850∶270-275.