稳定型心绞痛治疗指南

一、引言

稳定型心绞痛(stableanginapectoris)是一种常见并可致残的疾患。近些年，由于稳定型心绞痛的病理生理学得到阐明，因而在其诊断和治疗方面取得了重要进展。但是，有关稳定型心绞痛最佳的检查与治疗，尚无一个统一方案。而且，尚未经过象心肌梗塞、不稳定型心绞痛这样大规模临床随机试验的检验。因此，尽管在比较不同的治疗方法来改善症状方面取得了进步，但是，仍相对缺乏其预后方面的资料。

有鉴于此，本工作组广泛搜集专家们的意见，不但从治疗的有效性的安全性方面，而且还从资源和费用的可能性方面，就稳定性心绞痛的现代治疗，尽可能达成共识。

二、定义与病理生理

heberden在1772年引入了"心绞痛"(anginapectoris)的概念，其特征是一种与活动明显有关的胸部"绞榨和焦虑感(asenseofstranglingandanxiety)"的综合征。他当时并没有认识到它是心源性的。但是几年之后，其他人对有这些症状的病人尸检后证实，心绞痛是冠状动脉疾病所致。目前已普遍将此综合征归咎于心肌缺血，但是，食管、肺或胸壁的疾患也可以引起类似症状。在本工作组的这篇报告中，"心绞痛"用于冠状动脉疾病心肌缺血所引起的胸部不适，但是，已经知道心绞痛还有一些其它的重要原因，如主动脉狭窄、肥厚性心肌病，这些均不可忽视。

若心绞痛症状发生有数周内且无严重变化，则视为稳定。心绞痛症状典型发生在心肌氧耗增加时。然而，即使是在稳定性心绞痛，症状随时可以有相当大变化，取决于诸如环境间谍和情绪状态等因素。

若原心绞痛症状无任何原因地突然恶化，或新发的心绞痛发生在活动量较小或静息状态时，则视为不稳定。这种类型的心绞痛往往与动脉粥样硬化斑块破裂、随后冠状动脉内血栓形成有关。冠状动脉张力增加，即痉挛，是有些病例的重要因素。

许多表现心绞痛的病人其症状与上述不同。例如，近几周内可以出现新发症状，但是没有恶化。病理上，它们可以具有稳定型的不稳定型心绞痛的特征，其预后介于两者之间。

若心绞痛自发地发生，同时伴有心电图上st段抬高，则视为变异型心绞痛，即prinzmetal型心绞痛。这往往是由于冠状动脉张力增加即痉孪所致，因而称为血管痉孪性心绞痛。

x综合征是指没有冠状动脉粥样硬化或其它冠状动脉器质性病变，但是有心肌缺血的客观证据(例如心电图上st段下移)的心绞痛综合征。但是，可以有"小血管病变(smallvesseldisease)"。

心绞痛发生在心肌灌注与心肌需求平衡失调时，其病理基础几乎都是冠状动脉粥样硬化性狭窄。通常认为，冠状动脉血流不能满足心脏因体力活动式应激代谢需要时，冠状动脉腔径狭窄至少为50%-70%。但是，狭窄严重程度不仅取决于腔径的减小，还取决于狭窄的长度和狭窄病变的数目。此外，狭窄尤其的偏心性狭窄的腔径并非固定不变，并且可以因为局部平测定肌的收缩与舒张收起冠状动脉张力的变化而发生改变。这可以是对释放各种激素和神经性刺激的一种反应。冠状动脉痉挛极少见于冠状动脉正常时，即使是在这种情况下，常常可以见到微斑块或内皮损害。

尽管由于在动脉粥样硬化性狭窄部位的血管收缩，引起心绞痛发作的最初刺激可以增加心肌氧耗，但是，最终结果是导致左心室节段性功能失调和/或左心室扩张，冠状动脉血流锐减。此外由于心律失常以及各种激素的紊乱导致舒张充盈时间缩短，结果冠状动脉收缩。同时，继发于心肌缺血的心率增快和血压升高，导致心肌氧耗进一步增加。最终，不但冠状动脉张力改变，而且心脏也要造就代谢的需要。慢性或反复发作的心肌缺血，可以引起心肌代谢适应性过程，导致"休眠(hibernating)"心肌，定义为慢性但在逆性缺血性左心室功能失调。

冠状动脉疾病的病人有发生斑块破裂的危险。一旦斑块破裂，通常继发血小板在局部聚集，进一步导致冠状动脉血流减少，甚至发生冠状动脉血栓性闭塞。而且，斑块破裂部位激活的血小板，释放一系列血管活性物质，导致血管张力增高或痉挛。将伴有这些事件的临床综合征称为不稳定型心绞痛或正在逐渐形成的心肌梗塞(evolvingmyocardialiinfarction)

三、流行病学

直到晚近，心绞痛的诊断主要依靠采集特征性的病史。因此，不能仅根据这些证据来可靠评价其发病率和患病率。rose和blackburn设计的心血管问卷调查，已广泛应用于有关人群心绞痛患病率的研究。但是，与医师采集病史比较，对此心血管问卷调查的阳性反应，过高地估计了心绞痛患病率。正如在芬兰完成的人群研究所显示的，在年轻女性其假阳性率高。其它研究报告原假阳性率与此相相当或更高。在冠心病患病率高的国家，采用不同数据采集方法的人群分析研究显示，中年人群中男性心绞痛的患病率是女性的两倍。两个性别的心绞痛患病率随年龄明显上升：男性从45-54岁年龄组的2%-5%上升到65-74岁年龄组的11%-20%，女性则相应从0.5%-1%上升到10%-14%，75岁以后，两个性别的患病率几乎相当。根据这些研究估计，在冠心病患病率高的国家，每百万人口有3万4万人患有心绞痛。一半以上的心绞痛病人，其严重的心绞痛症状限制了其日常活动，常常导致还处在工作年龄的病人过早退休。

心绞痛发病率的人口资料主要是根据前瞻性流行病学的研究，并采用对研究组进行反复查而得到。对七国研究组(sevencountriesstudiescohorts)的十年随访发现，仅作为冠心病表现的不稳定型心绞痛其40-50岁男性的平均年发病率为：日本、希腊、克罗地亚为0.1%，意大利、塞尔维亚、荷兰和美国为0.2%-0.4%，芬兰为0.6%-1.1%.研究组中，发病率与冠心病死亡率呈明显的正相关。framingham研究组的20年随访显示，男性中无并发症的心绞痛年发病率在45-54岁年龄为0.6%。女性在相应年龄组的年发病率分别为0.2%、0.6%和0.6%。男性有心绞痛表现者少于女性(37%vs65%)，但是一般由于男性表现临床冠心病者的发病率较高，因而65岁以下的男女之间在心绞痛的发病率上有差别。

首次心肌梗塞病人中，半数有梗塞后心绞痛，但是只有1/5的病人有梗塞前心绞痛，以色列缺血性心脏病研究组(israelischaemicheartdiseasestudy)对40岁以上男性的5年随访显示，无并发症心绞痛的平均年发症率为0.7%。对25年期间伦敦全科开业医师的调查显示，年发病率与framingham和以色列研究组的结果相似：40岁以上的发病率为0.5%，男性高于女性并随年龄增高；男性与女性之间的差别在高龄时明显缩小。

在欧洲和其它地区的许多工业化和社会-经济发展完善的国家，冠心病死亡率呈下降趋势。这种下降在中青年年龄组最为明显，部分原因是冠心病发病率的确已下降，还有部分原因是本预后得到改善。然而，在这种趋势的同时，冠心临床表现已发生改变，尤其是在老年年龄组表现得较轻。在有这种趋势的国家，可以预计心绞痛的发病率在老年组会增加。这已经得到全科开业医师皇家学院(royalcollegeofgeneralpractitioners)对其所搜集的英格兰和威尔士1981-1982年和1991-1992年发病率分析的证实。10年期间，心绞痛的发生率在65-74岁年龄组国性增加了63%，女性增加了69%；在75岁年龄组男性增加了79%，女性增加了92%。

四、自然史与预后

多数慢性稳定型心绞痛病人的预后相对较好。几个研究显示平均年死亡率约为2%-3%，每年非致死性心肌梗塞发生率约为2%-3%。然而，左心室功能严重受损尤其是发生过心衰者，属于高危亚组病人。另一个容易视的亚组病人是恶性冠状动脉解剖者，即左主干病变或前降支接近开口部的病变。因此，作为治疗的一部分，识别高危病人很重要，这样可以采取针对性治疗，从面改善预后。

如今稳定型心绞痛的"自然(natural)"病史受抗缺血、抗血栓、抗菌素高血压和降脂治疗的多种和动态结果的影响，还受血管重建治疗的影响，结果导致一种新的"治疗(?managed)"史.消除危险因素可以从根本上改变本病转归。通过饮食、他汀类药物或回肠旁路(ilealbypass)手术降低血脂水平，能够降低冠心病事件和对血管重建治疗的需要，在稳定性心绞痛的病人，冠状动脉粥样硬化性疾病可呈亚临床发展，但是通常很慢。血管造影显示的复杂和光滑的狭窄，在同一支冠状动脉内呈不同速率发展，但是，复杂性狭窄的变化快于光滑性狭窄。本病呈线性缓慢演变，或突然发作，或这两种方式的混合。在需要作冠状动脉血管成形术的病人，其73个月后的再次冠状动脉造影象上，相似狭窄程度的靶病变和非靶病变进展迅速(分别为9%和8%)，引起新发症状。这些观察表明，稳定型心绞痛病人其冠状动脉狭窄进展迅速，并且在冠状狭窄部位可以发生斑块事件，而不是呈线性进展。这些结果还表明，疾病进展导致的临床症状或后果，不一定与冠状动脉狭窄的严重程度有关。

在许多病人，除了那些引起严重狭窄的斑块外，还有小斑块。其中一个小斑块不稳定或破裂的可能性，要大于严重狭窄。最严重的血管狭窄不一定最有可能导致梗塞。

在评价慢性稳定型心绞痛病人时，识别高危病人很重要，因为血管重建治疗可以改变其转归。有关稳定型心绞痛病人的长期预后的资料，来处旨在评价血管重建治疗疗效的随机试验中对大样本对照组的随访结果。一般，在左心室功能差多支血管病变、冠状动脉狭窄位于血管近段、高度狭窄病变、严重心绞痛、心绞痛或诱发缺血容易以及高龄病菌，转归差，但是血管重建治疗获益大。

心绞痛病人的缺血常常无症状性发作。有些研究报道，动态心电图上无症状性向导血预示着将发生冠状动脉事件，但是研究的报道则相反。有关改善稳定型心绞痛无症状性缺血是否就能改善心脏预后，存在着争论。这种情况下，无症状性缺血的意义及其治疗，可能与不稳定型心绞痛和梗塞后心绞痛不同，因为不稳定性心绞痛和梗后心绞痛的复发性缺血，预示预后差。

五、诊断与确定

(一)症状与体征

认真采集病史对诊断和处理心绞痛是必需的。在大数病例，仅根据病即可作出明确诊断，但是，仍有必要进行物理检查和客观试验，以确定心绞痛的病因和严重程度。

典型的症状有四个基本特征：疼痛部位、疼痛与运动的关系、疼痛特点和疼持续时间。多数病人能毫无困难地描述前两个特征，但对后两个特征的描述，则含糊不清。

1．疼痛部位典型心绞痛位于胸骨后，可以向胸部两侧、两上臂(左侧常见)远至腕部、以及颈、腭部放射。也可以向背部放射，但是不常见。最常见的是，胸痛始于其中某一部位，然后仅向胸部中央放射，但是，有时完全与胸骨区无关。

2．疼痛与运动的关系多数情况下，运动(或其它应急情况)时心抽氧耗增加，结果诱发心绞痛并在休息后迅速缓解。有些病人有静息性心绞痛，提示冠状动脉张力发生变化、有心律失常或者有不稳定性心绞痛。然而，情绪作为一种强烈的诱发因素，也有关系。

3．疼痛特点尽管常常将心绞描述为疼痛，但是病人可以否认之，而将胸部不适描述为压迫感或绞榨感。该症状的严重程度差异很大，可以为轻微局限性不适，也可以是非常严重的疼痛。

4．疼痛持续时间体力活动诱发的心绞痛，通常在中断活动后1-3min以上。情绪激动诱发的心绞痛其缓解要慢于体力活动诱发者。与冠状动脉粥样硬化性狭窄比较，x综合征病人的心绞痛发作的持续时间常常较长，并且与活动的关系不大。

胸部不适可以伴有气短、疲倦和衰弱的症状，甚至被其掩盖。

(二)心绞痛分类

加拿大心务管学会建议对心绞痛进行如下分级：

i级："一般体力活动不引起心绞痛"，例如行走和上楼。费力、快速或长时间用力才引起的心绞痛。

ii级："日常体力活动稍受限制"，行走或快步上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动发作心绞痛、或仅在睡醒后数小时内发作。以一般速度在一般条件下平地步行200-400m以上的距离或上一层以上的楼梯时受限。

iv级："不能无症状地进行任何体力活动"休息时即可出现心绞痛综合征。

加拿大的分级已得到广泛的应用，但是作为一种可供选择的方法(在判断预后方面有优点)，还有"特殊活动评分(speceficactivityscale)"和duck活动状态指数(duckactivitystatusindex)"

临床实践中，。准确描述心绞痛的相关因素尤为重要。它包括与心绞痛有关的特殊活动、行走距离、发作频度与持续时间。

1．心绞痛症状的鉴别诊断如果具备心绞痛症状的四个基本特征，甚至只有前两个症状且表现典型，则可确诊为慢性心绞痛。然而，其表现并非十分明确，因此还必须考虑其它诊断，如：食道返流和痉挛、消化性溃疡、胆结石、肌肉-骨骼疾患和常常伴有焦虑状态的非特异性胸痛。

2．物理体征心绞痛没有特异性物理体征，但是可能有基础性疾病的特征，如主动脉狭窄。病人在症状发作时常常面色苍白、窘迫和盗汗。可能听到第三或第四心音以及(短暂)二尖瓣关闭不全的杂音。

3．对合并疾病的评价合并代谢性和临床疾患常见。应当获得整个血脂脂谱，而且还应做有关贫血、高血压、糖尿病甲状腺功能方面的临床和实验室检查。

六、心绞痛诊断流程-检查的选择

管仅靠病史以诊断心绞痛，但是，通常还需要其它检查以肯定诊断、确定预后并选择最恰当的治疗。根据病人的既往史和症状的严重程度(频度和强度)，可以采取不同的治疗方针。在新发症状的病人，其冠状动脉疾病的诊断尚未确立，与已知冠状动脉疾病的病人比较，在既往冠状动脉造影或冠状动脉介入治疗或既往心肌梗塞后，其诊断方法会不同，可以有三种：

(1)仅靠病人的病史足以诊断，辅以物理检查和静息心电图。这种方法适用于症状轻微并对药物治疗效果好的老年病人和不适合冠状动脉介入治疗的病人。

(2)另一种方法是根据有无心肌缺血及其范围的功能确定方法，包括心电图运动试验、运动(或其它负荷)心肌藻信成像(铊或标记锝-99m的灌注示踪剂)、负荷超声、以及运动核素血管显像。在有严重功能障碍的病人，作冠状动脉造影以确定冠状动脉介入治疗是否有适应证，以及何种介入治疗最恰当。冠状动脉造影的适应证将在下面详述。