类风湿性关节炎的西医治疗

1、治疗策略经过上百年的研究探索，已经发现大量的药物对ra具有肯定疗效。这些药物用于ra的各个发展环节，药理作用各异。70年代以前，没有统一的用药方案，治疗效果亦差。70年代后期，一些人总结了既往的治疗经验，提出ra治疗必须遵循逐级给药的方案，亦即“金字塔”模式。这一方案把治疗ra分为一线、二线、三线三级。一线药物为非甾体类抗炎药（nsaids），二线药物为慢作用抗风湿药（saards）、免疫抑制药，三线药物为糖皮质激素（saiids）。治疗上，逐级使用。这一方案规范了ra的用药原则，治疗效果有所提高。然而ra是一种慢性疾病，其发展过程中各个阶段的病理变化不尽相同，单一药物很难顾及ra的全过程。据观察，“金字塔”方案治疗的缓解率仍较低，而且由于逐级选药，还易耽误早期治疗的时机。因此，1989年有人提出了“走下桥”方案〔1〕，主张ra早期联合使用几种缓解疾病的抗风湿药，即慢作用药和免疫抑制剂，待疾病控制后逐渐减除药物，最后以1～2种药物小剂量长期维持。这一方案提出后，虽然引起了一些争论，但最近几年，已经逐渐得到全球风湿病学家的认可，为目前比较合理的治疗方案〔2〕。

2、非甾体抗炎药（nsaids）nsaids具有抗炎、镇痛、解热等作用，可以缓解ra的症状，是ra的常用药物之一。既往认为，此类药虽然种类繁多，但它们作用的机制基本相同，即主要是抑制环氧化酶（cox）活性，继而减少前列腺素生成，而达到抗炎镇痛作用。近年发现，cox存在两个异构体〔3〕，cox—ⅰ为构建型，主要合成生理需要的前列腺素，维护自身平衡，为保护胃粘膜，维持肾血灌流。cox—ⅱ为诱导型，主要存在于炎症部位，促进炎症介质前列腺素的合成。炎症的发生，主要与cox—ⅱ有关。nsaids为cox两个异体构体的抑制作用，具有选择性〔4，5〕，即有的主要抑制cox—ⅰ，有的主要抑制cox—ⅱ。nsaids的作用强弱、副作用大小不同，其机制在于cox选择性不同，抑制cox—ⅱ的药物，其抗炎镇痛作用强，而副作用小。既往使用的nsaids，如阿斯匹林、消炎痛等，基本上都主要作用于cox—ⅰ。因此，nsaids的开发，重点在于研制抑制cox—ⅱ的药物。目前一些抑制cox—ⅱ的药物，如美洛昔康，已投入临床使用。经数百例观察，这些药物抗炎作用强大，而不良反应很轻。

3、糖皮质激素（saiids）saiids具有强大的抗炎作用和一定的免疫抑制作用，不但可以迅速改善ra症状，而且还能改变ra的病程，然而saiids的严重不良反应，限制了其在ra治疗中的作用。近几年，国外学者对长期应用低剂量糖皮质激素治疗ra的安全性予以了重新评价〔7，8〕，发现低剂量糖皮质激素治疗ra很少引起严重不良反应，saiids相关的药物不良反应呈剂量依赖性。强的松5mg/日的用量时，药物不良反应很低。曾观察上百例持续应用低剂量强的松治疗2年以上的ra病人，症状得到明显改善，而未发现有明显的不良反应发生。说明saiids用于治疗ra是安全的，而且也是必要的。saiids目前已被建议应用于以下情况〔9〕：（1）nsaids不能缓解症状的ra，或患者不能耐受nsaids者；（2）孕期、哺乳期、肾衰、胃肠病、老年的ra者；（3）特殊类型的ra—ra/风湿性肌痛重叠综合症；（4）介导ra病症调修药的治疗。

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