胃十二指肠溃疡穿孔非手术治疗

胃十二指肠溃疡急性穿孔是溃疡病的并发症之一，临床多见。目前治疗方法主要有手术治疗和非手术治疗两种方法。而对于溃疡病穿孔常用的手术方法为胃大部分切除术或迷走神经切断加胃窦切除或幽门成形术［1］，在治疗穿孔同时也能使溃疡病得到彻底治疗。但这种情况下有腹膜炎，病变局部炎症水肿、组织脆弱、愈合能力差，实行上述手术风险很大，术后易出现近期并发症，如:出血、十二指肠残端破裂、感染、梗阻、术后急性胰腺炎及远期并发症:倾倒综合征、营养与代谢障碍、碱性反流性胃炎、边缘溃疡、残胃癌等。目前国内采用中西医结合的非手术疗法治疗了大量上消化道穿孔的病例，并取得良好近远期效果，被认为是一种可行的有效的方法［2］。据1995年全国中西医结合治疗急腹症经验交流会资料，共报道2234例治疗经验，一般非手术治疗为50%～80%，死亡率平均为3%左右，并发症发生率平均为7%左右，非手术疗法后经过远期随访观察，远期疗效满意。据天津市中西医结合急腹症研究所报道的一组资料328例，2～14年随访，有256例得到随访，随访率78.05%，其中临床症状属于好者119例，占46.48%，尚好者93例，占36.33%，属于不好者44例，占17.19%，其中随访时做了内镜检查的有76例，溃疡愈合者43例，占56.58%，余33例中有13例发现为急性表浅溃疡，而属于顽固溃疡者只有20例，占26.32%，根据这些资料，可以认为中西医结合的非手术疗法不失为一可行有效的疗法。随着h2受体阻断剂及质子泵抑制剂的不断推新，胃十二指肠溃疡穿孔非手术治疗已成为目前重要治疗方法之一。

1严格掌握适应证

胃十二指肠溃疡急性穿孔非手术治疗必须严格掌握适应证，我们认为符合以下几点者均可用非手术治疗:身强体壮、年龄不超过55岁;空腹穿孔;时间不超过24h;腹腔渗液少、不能抽出或较难抽出并少于5ml，叩诊移动性浊音不明显;膈下游离气体多为单侧或双侧较少;无糖尿病及肝肾功能不全等并发症者;结合腹部b超以排除急性胆囊炎及急性阑尾炎。

2非手术治疗是一连续过程

2.1禁食水，胃肠减压持续通畅目的是防止胃肠内容物继续漏入腹腔，使胃肠尽可能处于空虚状态，以利穿孔自行闭合及腹膜炎好转，鼻胃管连续持续负压吸引或50ml空针每半小时抽吸胃液1次，随时检查并保持胃管通畅，如不通畅应调整位置或用无菌生理盐水少量冲洗胃管，直到肛门排气，肠鸣音恢复正常，腹膜炎体征明显减轻为止，胃肠减压时间一般为2～6天。

2.2半坐位使骨盆处于最低位，即使腹腔较多渗液不能完全自行吸收，也可使之聚集在盆腔，以便后期盆腔引流，避免了膈下感染及肠间脓肿。

2.3维持水电解质平衡及补充营养一般采用“氨基酸—中浓度葡萄糖—脂肪”系统给予静脉高营养，热源以葡萄糖及脂肪乳提供，氮源为复方氨基酸及支链氨基酸。平均每日热卡为1500～2000kcal，液体总量3000～3500ml，以上应视病情加减。根据生化检查及血气分析情况，调整补给电解质及补酸治疗［3］。

2.4抗生素及抑制胃酸分泌药物应用抗生素一般采用广谱抗生素+甲硝唑250ml治疗，一般连续应用4～6天，抑制胃酸分泌，药物以h2受体拮抗剂甲氰咪胍0.6～0.8g或质子泵抑制剂洛赛克40mg加入液体每日静脉输入，进食后改为泰胃美800mg每晚1次口服或西米替丁0.4g1日3次口服，以上药物选择可根据病人经济情况而定。

2.5中西医结合治疗肠鸣音微弱或无肠鸣音者，可配合针刺疗法，主要穴位在中脘、梁门、天枢、内关、足三里，其中内关、足三里是重要穴位。一般一次30～60min，亦可用电刺激，每日2次，一般病人经1～3次针刺，即可使腹痛缓解，腹部肌肉紧张消失，肠鸣音恢复。上述治疗48～72h后亦可给予泻下汤剂，如大柴胡汤等，此药方具有恢复胃肠功能，抑菌消毒和促进腹腔渗液吸收等积极作用。病人恢复排便排气后即可拔除胃管，开始进流质饮食，经上述治疗后约80%病人3天内体温恢复正常，约90%以上病人5、6天内腹膜炎体征消失。

2.6溃疡病治疗期上述急症期后，应进入溃疡病治疗期，一般外科医生对溃疡病穿孔病人急性期治愈出院后，忽略了溃疡病的后期继续治疗，从而溃疡再次穿孔出血等并发症时有出现［4］。目前促进溃疡病愈合药物有质子泵抑制剂如洛赛克及h2受体拮抗剂如甲氰咪胍等。为防止溃疡病复发，必须根除幽门螺杆菌，口服药物中又以铋盐、呋喃唑酮、呋喃啶、羟氨苄青霉素、甲硝唑及庆大霉素等，有较高清除率［5］。目前国内常采用三联疗法:奥美拉唑+次枸橼酸铋+羟氨苄青霉素（四环素）或甲氰咪胍+次枸橼酸铋+羟氨苄青霉素（四环素）。前者疗程短，治愈率高，但药价昂贵;而后者疗程长，但药价极低，可根据病人经济情况加以选择。

3避免误诊胃癌穿孔

为避免可能误诊胃癌穿孔病例延误治疗，在选择病例时，根据我国胃癌发病平均年龄在40岁以上特点及国内报告胃癌穿孔平均年龄为56.5岁，国外为53.9～62.5岁特点［6］，对年龄大穿孔患者，除严格非手术治疗适应证外，还参考既往胃镜或钡餐检查情况作为一项指标。

4非手术治疗的并发症及防治

溃疡病穿孔非手术疗法的并发症发生率为5%～7%，常见并发症为腹腔脓肿和胃潴留，腹腔脓肿又以膈下脓肿最多，肠间脓肿和盆腔脓肿较少见，形成膈下脓肿和膈下积液的原因有:适应证选择不当，治疗过程中发生病情反复加重，对腹腔脓肿的治疗除少数感染症状轻的可采用非手术治疗法观察治疗外，一般应予早期引流或通过引流管腹腔冲洗，此法可在超声波检查指导下定点穿刺。患者一般在非手术治疗1周左右出现胃排空障碍，其原因为炎性水肿粘连，胃蠕动不良及幽门开闭失调所致，经非手术治疗大都可以缓解，只有极少数形成长久幽门狭窄终需手术治疗。

参考文献

1吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.第六版.北京:人民卫生出版社，1999，1002-1012.

2吴咸中，黄耀权.腹部外科实践.第二版.北京:中国医药科技出版社，1997，4473.

3薛春利.胃十二指肠溃疡急性穿孔的非手术治疗.腹部外科学，1998，210.

4郑芝田.消化性溃疡.北京:人民卫生出版社，1998，453.

5纪宗正，黎一鸣.现代外科疾病诊断学与治疗.第十版.北京:人民卫生出版社，1998，494.

6才文彦，朱学骏.现代普通外科诊疗手册.北京:北京医科大学、中国协和医科大学联版社，1998，259.