股骨转子间骨折的手术治疗

近年来，随着人均寿命的延长和社会活动的增加，老年人股骨转子间骨折发生率不断提高。对此，以往常采用非手术治疗，随着内固定技术及围手术期治疗水平的提高，更多学者主张手术治疗。该类型骨折手术方法较多，而不同的骨折类型、骨质疏松程度及患者的耐受情况等主客观因素决定了手术方式的选择。

1材料与方法

1.1病例资料

本组74例，男46例，女28例；左侧41例，右侧33例；年龄36～94岁，平均68.6岁。致伤原因：摔伤31例，车祸伤25例，坠落伤11例，其他原因损伤7例。骨折按ao/asif分类，a1型14例，a2型53例，a3型7例；按改良evans分型，ⅰ型14例，ⅱ型15例，ⅲ型13例，ⅳ型25例，逆转子间骨折7例。受伤至手术时间为1～7d，采用动力髋螺钉(dynamichipscrew，dhs)固定33例，动力髁螺钉(dynamiccondylarscrew，dcs)12例，股骨近端髓内钉(proximalfemoralinterlockingnail，pfn)13例，人工股骨头置换16例。

1.2治疗方法

术前对稳定骨折采取下肢外展位皮牵引，不稳定骨折则行股骨髁上伴/不伴股骨转子下骨牵引。入院时有明确的内科合并症(主要是高血压、冠心病、糖尿病、慢性肺气肿、脑血管疾病等)的老年患者，术前请相关科室会诊，排除手术禁忌证。

dhs内固定手术采取患侧股骨近段外侧皮肤，骨折复位后用3枚克氏针固定骨折端，用导向器植入导针，要求正侧位x线透视下导针均位于股骨头颈的正中央，沿导针方向植入拉力螺钉；连接套筒钢板，拧入皮质骨螺钉。

dcs内固定手术操作基本同dhs，不同的主要是进钉点及角度，dcs进钉点是在转子顶尖下方2～3cm及大转子外侧突出的前中1/3交界处。

pfn内固定：透视下骨折复位满意后在大转子顶端向头侧作约5cm纵行切口，在大转子顶点偏内缘插入一导针，以空心钻顺导针扩髓后，将装配好的pfn主钉顺入点插进股骨远端髓腔内，透视确定主钉进针深度，位置满意后，沿股骨颈前方平行股骨颈置入1枚克氏针确定前倾角，然后向股骨颈内分别打入承重螺钉及防旋螺钉的导针，透视下确认位置满意后，先拧入承重螺钉，再拧入防旋螺钉，锁定远端锁钉。

人工股骨头置换采取髋关节后外侧入路，先取出股骨头颈，扩髓后将假体试模置入髓腔，整复大小粗隆和前后壁骨折块，用钢丝捆扎固定。若股骨矩粉碎或缺损，取股骨颈部的皮质骨或用骨水泥重建股骨矩，行标准骨水泥型人工假体操作技术。

1.3围手术期处理

患者麻醉后即用抗生素，至术后3d。术后下肢皮牵引或穿“丁”字鞋制动。常规放置引流管24～48h。5～7d在床上主动伸屈膝及髋关节，7d后用下肢cpm行关节功能锻炼，稳定性骨折病人2～3周即可扶拐下地活动，3个月左右完全负重，不稳定性骨折病人离床时间延长至1个月，4个月后完全负重。

2结果

全部病例均安全度过手术期，有2例出现皮下脂肪液化。无其他严重并发症出现。74例患者全部得到随访，时间1～6年，平均3.6年。随访期内内固定物无松动、断裂，螺丝无拔出，假体无松动、下沉等。根据术后x线片和功能恢复程度评价，优：髋关节活动正常，无疼痛，完全恢复生活自理能力，本组52例；良：髋关节活动度达到80％以上，轻微疼痛，不影响正常生活，本组15例；中：髋关节活动受限，中度疼痛，生活部分受影响，本组7例；差：髋关节活动严重受限，完全丧失生活能力，本组无差者；总优良率90.5％。

3讨论

股骨转子间骨折多发生于高龄患者，中青年人股骨转子间骨折发生的机会较老年人相对少，一旦发生则暴力较大，局部损伤严重，造成粉碎性骨折概率大。坚强内固定和病人早期活动被认为是转子间骨折标准的治疗方法。股骨转子间骨折的手术治疗方法较多，主要分为以下几类：滑动加压髋螺钉内固定系统如dhs及dcs等；髓内固定系统，如pfn、ender针、gamma钉等；人工关节置换术；外固定支架系统、多枚斯氏针及其他。采取何种固定方式需综合考虑患者的全身情况、骨骼的质量、骨折的类型、内固定器材的特点，以及术者的熟练程度等。

3.1dhs内固定系统

dhs通过髓内拉力螺纹钉的滑动加压作用和侧方套筒的钢板，使股骨头颈段与骨干固定为一体，能有效防止髋内翻，并使转子间骨折有一个可靠的支架。螺钉在股骨头内固定作用强，套简内滑行机制可避免钉端穿透股骨头或髋臼，负重压力可直接传导至骨，而非内固定物；当局部肌肉收缩或下肢负重时，钉远端可在套筒的滑动槽内后退，使骨折断端之间出现压应力，有利于促进骨折愈合。dhs内固定是治疗股骨转子间骨折的一种可靠有效的方法，为治疗a1型骨折的金标准。对青壮年、骨质好、损伤暴力大、骨折块较大的复合型骨折，采用dhs结合ao骨折块间拉力螺钉，可获得稳定的复位和牢固固定。但dhs不能用于a3型逆转子间骨折或伴有后内侧骨质缺损、复位困难者。另外，大转子外侧皮质的进钉点粉碎也不宜应用。本组采用动力髋螺钉固定所有14例a1型，12例a2.1型，5例a2.2型及2例a2.3型中青年转子间骨折，均获得良好效果。

dhs髋螺钉正侧位x线透视下均位于股骨头颈的正中央，因该处紧贴股骨矩和压力骨小梁，是力量传导的重要支点。动力髋螺钉长度应选择合适，螺钉顶端距股骨头软骨下应在0.5～1cm以内。术中尽量重建小转子，因为dhs允许早期负重的基础是内侧支持结构完整，形成加压，促进骨折愈合。用1枚螺丝钉固定复位小转子，在加压螺钉上方拧入1枚防旋螺钉。

3.2dcs内固定系统

dcs的动力加压拉力螺钉与钢板呈95°角，适合股骨近端的解剖结构特点，符合髋部的生物力学要求；骨折远、近折端通过dcs钢板椭圆形螺钉孔偏心拧入螺钉完成轴向加压作用，有利于骨折愈合，符合ao的力学原理。dcs虽为偏心性固定，但其短臂颈钉可起到一定的支撑作用，同时颈钉位置较高，对于靠近近端的粗隆下骨折，颈钉不会进入骨折线，还可以向股骨颈、股骨矩拧入螺钉，使远近骨折段固定的力量均衡，使骨折稳定性更好。在a3型骨折中使用dcs可实现各骨块间稳定和加压的作用。置入dcs髁螺钉可避开骨折区域并可以使头颈部骨块与大转子骨块得到充分加压固定，连接钢板与股骨矩间的拉力皮质骨螺钉增强了dcs在近折端的稳定性，具有加压、张力带、抗旋转作用。

本组采用dcs固定的所有2例a2.3型转子间骨折和5例a3型逆转子间骨折均得到良好的固定和愈合。笔者认为术中需注意的是dcs进钉点，在转子顶尖下方2～3cm及大转子外侧突出的前中1/3交界处。在为dcs髁螺钉钻孔、攻丝和拧入螺钉时助手用持骨钳稳定住近折端可防止失误。

3.3pfn髓内系统

pfn可以看作是gamma钉的改进，它不但继承了gamma钉髓内固定的优点，其近端防旋螺钉对于防止骨折端间持续旋转不稳定确实有效，而且股骨颈内双钉承载，平均力臂较gamma钉减小，抗拉及抗压能力亦有提高。此外，pfn的髓内钉外翻角度减小，远端交锁孔与主钉远端距离较长，可减少股骨干应力集中，这些都大大降低了并发症的发生。需要指出的是，随着骨折稳定性的下降，pfn较之dhs、dcs能承担大部分股骨近端尤其是经股骨矩的载荷，有利于骨折早期愈合。通过本组的初步临床观察，我们应用pfn内固定治疗11例无移位及复位后较为稳定的骨质疏松性股骨转子间骨折及转子部有较多小骨块的粉碎性骨折，以及2例a3型逆转子间骨折，取得了良好的效果。此术式具有手术时间短、创伤小、固定牢稳、骨折愈合快、并发症少的特点。但pfn不宜用于股骨干过度前弓的病人，因为髓内钉的尖端会穿出股骨干的前方骨皮质，造成骨折。操作中应注意大转子尖部钻孔不应太靠内，否则易导致扩髓时滑向骨折，插入髓内钉时转子间骨折端分离。虽然近端锁钉对分离的骨折端有加压作用，但因老年人骨质疏松，加之术中丝锥开道用力过猛，致使近端锁钉拉力大为减弱，易造成骨折延迟愈合。

3.4人工关节置换术

人工股骨头置换术是一种简单、有效、迅速恢复髋关节功能的手术方法，临床上主要应用于治疗股骨颈骨折。对于高龄股骨转子间骨折患者普遍存在着严重的骨质疏松，用以上内固定方式使髋部骨质重建，其骨内也不同程度的存在容积性骨质缺损，这就为骨水泥型假体的应用提供了适宜的条件。骨水泥型假体由于骨水泥能够提供即刻的机械稳定，使人工假体与股骨完全适应并融为一体，能够把应力从假体近端传至股骨远端。骨水泥对假体的良好固定需要同时依靠两种不同的固定方式，即容积充填与微内锁固定。通过多年的临床观察，人工股骨头置换术是治疗高龄股骨转子间骨折的一种较为理想的方法，但应该严格掌握手术适应证。本组中有16例高龄转子间骨折的患者应用人工关节置换术，术后患者能够早期负重活动，尽快恢复伤前活动水平，大大减少术后早期并发症和内科合并症的发生。但选择该方法需要严格遵循以下指征：a)年龄在80岁以上；b)粗隆间骨折粉碎、不稳定；c)骨质疏松明显，内固定难以有效固定；d)伤前没有影响下肢行走功能的疾病；e)全身情况能耐受手术治疗；f)不能长期卧床治疗的患者，预期寿命在10年内。