新生儿黄疸的诊疗过程

例1早期黄疸

第1胎足月儿,顺产无窒息,体重3200g,生后母乳喂养.第2d出现黄疸,第3d加重,测皮肤胆红素14mg/dl.患儿精神好吸吮有力,大便黄,尿不黄.

查体:除黄疸外无其他阳性体征.

思考:1.诊断及鉴别诊断

2.需作哪些实验室检查

3.怎样治疗

4.何时转院

皮肤胆红素与血清胆红素

皮肤胆红素:皮肤外测定

转换为血清胆红素

1.诊断及鉴别诊断

生理性黄疸

生后2～3d出现

4～5d达高峰

总胆红素峰值12.9mg/dl

(221μmol/l)

710d消退

本例特点:总胆红素14mg/dl超过峰值

排除生理性黄疸的标准引自averygb(ed):neonatology,2nd.1981,p486,taeuschhw.ballardra.(ed):averysdisofthenewborn7thed,1999,p1004

1.生后24h内出现的黄疸……(肉眼)1d>5mg/dl

2.总胆每日上升>5mg/dl(85μmol/l)….2d>10mg/dl

3.峰值:足月儿>12.9mg/dl(221μmol/l)..>13mg/dl

早产儿>15mg/dl(257μmol/l)

4.直胆:>1.5～2mg/dl(26～34μmol/l)

5.黄疸持续:足月儿1周以上

早产儿2周以上

标准质疑本例特点:总胆14mg/dl

影响生理性黄疸峰值的因素

种族:亚洲印第安非洲墨西哥高加索比欧美高

rbc分解→血红素→胆绿素→胆红素

co→肺,hb

1molco=1mol胆绿素

测定cohb量可证实胆红素产量增高

美/港/日/以:95%百分位17.77mg/dl

协和876例:平均11.9±3.14mg/dl

(北京)95%百分位17.7mg/dl

>12.9mg/dl占34.4%

↙

地区:高原>平原,hb↑rbc破坏多

遗传:意大利研究遗传与rbc膜稳定性有关

喂养:>12mg/dl:母乳13%人工4%

>15mg/dl:母乳2%人工0.3%

母乳喂养儿12mg/dl;>12.9mg/dl

1975年,1994年33%

1985年,1991年50～60%

母乳喂养性黄疸(早发性黄疸)

≤3d母乳少喂奶少入量少热卡少饥饿

脱水血清渗透压正常,hct正常,给水总胆增高

肠肝循环增加:入量少,大便排出少,胆红素在

肠道停留时间长,再吸收增加

饥饿:成人和动物饥饿时也有黄疸,与肝功有关

cohb:母乳=人工,胆红素产量未增

勤喂:≥9次/d,不喂水和糖水,黄疸减轻

促进肠蠕动和肠道排空,减少肠肝循环再吸收

本例

2.需作哪些实验室检查

血常规:

正常:1～3d:hb184178g/l,

hct0.580.56

多血:rbc破坏多,胆红素产量增加

贫血:80～120个分子,直孔+

3.igg的类型

igg3,igg1(量少):浓度低,可与fc受体结合有强的溶血活性,但量少,直孔-或w+

igg2(量大):不与fc受体结合不发生溶血,但可致直孔和间孔+

igg4(量少):不发生溶血

辅助诊断:1检测cohb(胆红素产量)

溶血病的cohb增高,与总胆增高成正比

cohb的检测

日龄d总胆μmol/lmg/dlcohb%

溶血病75例2.9±1.8333.8±130.619.53.7±0.8

对照40例2.7±2.0130.6±72.27.62.4±0.4

p<0.001p3.2%异常

cohb与总胆增高成正比

高胆μmol/lmg/dlcohb%

24例3.17者:直孔+组82%

直孔-组92%

王亚娟等,中华围产医学杂志2004,79(4):223~225

本例abo溶血病

母子血型不合,母o子b

总胆轻度增高,无贫血,无溶血

直孔w+,间孔+

母免疫抗体1:16

abo溶血病可疑,或为轻症

高胆红素血症(间胆)的诊断步骤

间胆增高

(+)←coombst→(-)

新生儿溶血病hb

aborh其他血型正常高

网赤低多血症

高↓双胎输血

rbc形态正常母-胎输血

特异性正常内出血脐带结扎晚

球形g6pd肠肝循环增加sga

楕圆形pk排胎便延迟大便少

裂红细胞dic肠梗阻

固缩热卡不足

脆性出生窒息

(pk丙酮酸激酶)

↘

感染性黄疸

先天感染:查血"torch"

后天感染:有感染病灶

本例:精神反应良好,无症状,

白细胞正常,无感染病灶

母无感染史

可排除感染性黄疸

诊断:生理性母乳喂养性

3.怎样治疗

光疗效果:间歇=持续,

4htid,8hbid,12hqd1箱多人交替用(光疗灯,毯,室)

每日总胆:下降1～2mg/dl

(>5d疗效好)

上升37w>2500gapgar>8分orhd(+)g6pd(-)

结果

经济条件差的医院比

经济条件好的医院

高胆的发生率高2.5倍

(二)川黄莲,牛黄,茵陈静脉注射剤

对胆红素的作用

方法:1测定游离胆红素:辣根过氧化物法

2细胞培养:观察胆红素对细胞的影响

结果

1中药使胆红素与蛋白质脱离,游离胆红素增高

2游离胆红素增高时,细胞破坏及死亡增加

3细胞培养中加入微量细菌内毒素和肿瘤坏死因子

(tnf-∝),能增加胆红素对细胞的破坏和死亡

4tnf-∝能直接使细胞破坏和死亡

5游离胆红素和tnf-∝对细胞的破坏直接与其浓度有关

结论

1卫生护理差者黄疸重,高胆发病率高

2每日用酒精消毒脐部,不盖纱布,可

减少细菌的滋生(虽无炎症,但细菌