变应性鼻炎的药物疗法

变应性鼻炎的药物疗法

中华耳鼻咽喉科杂志2000年第1期第35卷继续教育园地

作者：顾之燕顾瑞金

单位：顾之燕(中华医学会杂志社100710)；顾瑞金(中国医学科学院中国协和医科大学协和医院)

变应性鼻炎是常见的耳鼻咽喉科疾病，也是常见的呼吸道变应性疾病，初步估计国内每年约有2000万人患本病。治疗方法主要有3大类，即避免接触致敏的变应原、药物治疗和免疫治疗（脱敏治疗）。避免接触致敏的变应原是治疗的第一步，不论采用何种治疗，这一步都是必不可少的。免疫治疗需要连续进行数年，且仅可达到减轻症状的目的，又有发生不良反应的可能性，国外甚至有个别死亡病例的报道，因此，其适应证是多种变应原致敏的常年性变应性鼻炎，特别是合并持续性咳嗽和支气管哮喘患者。

药物能有效的控制变应性鼻炎的症状，近些年来这类药物的品种更增多，也更加安全、有效和起效快，从而突出了药物治疗的重要性和优越性。但他们都不能达到根治的目的，目前有5类主要类型的药物（抗组胺药、减充血药、抗胆碱药、肥大细胞稳定剂和皮质类固醇药物）用于治疗变应性鼻炎。应根据不同患者的症状类型和本病的病理生理过程选择不同的药物，并推祟联合用药和交替用药。

一、对于未经正规治疗的患者应首选那种药物？

抗组胺药常作为治疗的首选药物，其为一组化学结构上不相关的化合物，但具有相似或相同的竞争拮抗h1组胺受体位点的药理特性。根据有无不良反应分成两个不同的代，其中有无镇静作用是主要的区别点。

根据其化学结构可分为7组：

1.乙二胺类（ethylenediamine）：其代表药物为吡苄明（tripelennamine，朴敏宁）;

2.氨基乙醇类（ethanolamine）：其代表药物为苯海拉明（diphenhydramine）；

3.烷基胺类（alkylamine）：其代表药物为扑尔敏（chlorpheniramine）和阿伐斯汀（acrivastine）*；

4.哌嗪类（piperazine）：其代表药物为羟嗪（hydroxyzine）和西替利嗪（cetirizine）*；

5.吩噻嗪类（phenothiazine）：代表药物为异丙嗪（promethazine）；

6.哌啶类（piperidine）：其代表药物为赛庚啶（cyproheptadine）和氮他定（azatadine）*；

7.其他类：包括特非那丁（terfenadine）*、阿斯咪唑（astemizole）*、氮斯丁（azelastine）*、酮替芬（ketotifen）和氯雷他定（loratadine）*等。

（带“*”号者为第二代抗组胺药）。

一般说来，抗组胺药口服后吸收很快，并在15～30分钟内症状得到改善。这些药物对改善变应性鼻炎的鼻痒、喷嚏和流涕等症状有良好的疗效，而对鼻粘膜充血则无明显的作用，所以抗组胺药与减充血药合用可以收到更好的效果。

必需指出：同一种抗组胺药的效果和副作用在不同患者之间有较大的差别，在选择疗效好、副作用少的抗组胺药时不应千篇一律地将一种抗组胺药视为适用于所有的患者，因此，不能绝对地说那一种抗组胺药比另一种抗组胺药好。

第一代抗组胺药较易通过血脑屏障，故有明显的镇静作用，也具有抗胆碱能作用，表现为口干、视力模糊、尿潴留等，在老年人较明显。服用第二代抗组胺药时，上述症状很少出现，但有严重肝功能损害或潜在心血管疾病（如先天性qt间期延长）的患者应慎用。

第二代抗组胺药除了拮抗组胺h1受体外，还具有其他的抗过敏作用，例如，氯雷他定和西替利嗪具有拮抗细胞间粘附分子（intercellularadhesionmolecule，icam）的作用，已知在i型变应性疾病中由于组胺等介质的释放和细胞因子的产生，导致icam表达增强。icam可分为3型，即粘膜上皮粘附分子表达、血管内皮粘附分子表达和血细胞表面粘附分子表达。导致病变部位炎性细胞自血管内渗出，以及病变部位炎性细胞清除障碍，最终导致病变部位明显组织水肿和慢性炎症形成，这都是由于icam表达增强，细胞与细胞粘附的结果，应用氯雷他定和西替利嗪能一定程度地封闭粘附分子，达到减轻变应性炎症反应的目的。此外，西替利嗪具有拮抗p物质（substancep,sp）和血管活性肠肽（vasoactiveintestinalpolypeptide,vip）的作用，可一定程度的减轻sp和vip所产生的神经性炎症反应，因而从理论上讲疗效较应该更好。

二、抗组胺药有无严重毒性作用？

抗组胺药是安全、有效的拮抗组胺h1受体的药物，第一代抗组胺药的嗜睡和抗胆碱能作用为其副作用，而非毒性。近年来的研究发现，第二代抗组胺药可能发生少见的、严重的心脏毒性，自1990年开始文献中报道了特非那丁和阿斯咪唑引起心电图qt间期延长、尖端扭转型室性心动过速（tosadedepointes），甚至死亡的病例，引起学者们的普遍重视。肝功能受损或同时服用了干扰细胞色素p450的药物均与心脏毒性有关。并提到上述药物与酮康唑、伊曲康唑和红霉素相互作用的危险性，此种严重反应多见于用药严重过量的患者。发生的机制是这些药物能阻断与心脏复极化有关的钾通道，药物学研究发现特非那丁和阿斯咪唑的分子结构存在亲脂性氮取代基，可能与心脏毒性有关。抗组胺的活性结构并不是引起心电图qt间期延长的原因。新型抗组胺药fexofenadine是特非那丁的代谢产物，但与红霉素、酮康唑等合用不会产生心脏毒性。

三、鼻腔局部应用的抗组胺药的优点是什么？

近年来鼻腔局部应用的抗组胺药用于临床，有望避免全身应用第一、二代抗组胺药所产生的不良反应，并取得良好的治疗效果，如左旋卡巴司汀（levocabastine）和氮斯丁。为强效抗组胺药，是目前最有效的组胺h1受体拮抗剂，大鼠以化合物48/80（一种诱发组胺休克的化合物）进行试验，证明左旋卡巴司汀的口服活性，以ed50（50%有效剂量）计为0.0015mg/kg，比目前所有的抗组胺药的相应值都低很多倍，约较扑尔敏低10000倍，较阿斯米唑约低50倍，较氯雷他定约低100倍，较西替利嗪约低1000倍。且具有高度的拮抗组胺h1受体的特异性，既使应用很高的剂量也不产生抗5-羟色胺和抗胆碱能作用。也未见驱体、行为和内分泌参数的变化。鼻腔局部用药后本药与鼻粘膜上皮表面的组胺h1受体相结合，因此可较快的使症状得到减轻或消失，一次用药药效可持续12h，故每天仅需用药两次。临床应用证实与口服抗组胺药一样有效，且较口服抗组胺药起效快；无明显的副作用，具有与色甘酸钠鼻腔局部应用一样的安全性。无已知的中枢神经系统副作用，无已知对心电图的影响，且长期应用也未见产生毒性和耐药性。动物试验证实对鼻粘膜粘液纤毛系统的活性无明显的抑制作用。

文献报道氮斯丁ed50值为0.005%（w/v），除选择性拮抗组胺h1受体以外，还能抑制呼吸道高反应性基础上的炎症反应、降低icam-1表达和嗜酸粒细胞浸润。

鼻腔局部应用抗组胺药也可与口服抗组胺药合用。

四、减充血药分几类？其作用是什么？

减充血药分为全身应用和鼻部应用两类。局部应用的减充血药又有两类：一类是儿茶酚胺类，包括麻黄素（ephedrine）和新福林（phenylephrine）等；另一类是异吡唑素（imidazoline）的衍生物，如羟间唑啉（oxymetazoline，羟甲唑啉）、四氢唑啉（tetrahydrozoline）和赛洛唑啉（xylometazoline）等。造成鼻粘膜肿胀的容量血管有两种受体，α1-肾上腺能受体尤其对儿茶酚胺类敏感，α2-肾上腺能受体，尤其对异吡唑类敏感。

减充血药有的只能局部应用，如羟间唑啉、四氢唑啉和赛洛唑啉等，有的只能口服，如伪麻黄碱（pseudoephedrine）和苯丙醇胺（phenylpropanolamine，原麻黄碱），有的即能口服也能局部应用，如麻黄素和新福林等，口服减充血药的优点是血管扩张的后作用较少，用药时间可较鼻腔局部应用减充血药适当的延长些。应用减充血药物可增加鼻腔的通畅度，不仅可用于改善变应性鼻炎的鼻堵塞症状，也可与其他鼻腔局部用药合用，如色甘酸钠（disodiumcromoglycate）和皮质类固醇等，目的是鼻粘膜血管收缩后，后两种药物更容易达到鼻腔深部，以取得满意的疗效。

由于抗组胺药不能减轻鼻堵塞，临床上常与减充血药联合应用，其有不同的搭配，例如，扑尔敏和伪麻黄碱、新福林或苯丙醇胺，去敏灵（triprolidine）和伪麻黄碱，氯雷他定和伪麻黄碱等。临床应用表明两种药物联合应用较单独使用其中任何一种效果更好。但应注意，严重高血压和心血管疾病患者不能应用口服减充血药，局部应用也应慎重。

五、抗胆碱药的作用是什么？那些患者需要加用抗胆碱药？

此类药物对鼻痒和喷嚏无效，因此单独用这一种药物达不到良好的治疗效果。溴化异丙托品（ipratropiumbromide）是异丙基去甲阿托品（isopropylnoratropine）的四价衍生物，其局部活性很高。配制成0.03%或0.06%两种浓度的滴鼻剂或喷鼻剂,每日3次，能明显地减少前鼻水样分泌物。应用0.03%喷雾剂1d流涕明显减少，如用0.06%者1h症状可得到改善。本药长期应用未见不良反应，如血管反跳性扩张和鼻粘膜损害等，也未见全身性不良反应。

六、肥大细胞稳定剂是否只适用于轻症患者？且需提前用药？

色甘酸钠（disodiumcromoglycate）有稳定肥大细胞的作用，可防止肥大细胞脱颗粒和释放介质。临床资料证实色甘酸钠对鼻痒、喷嚏和流涕的治疗效果优于鼻堵塞，但仅适用于轻症患者，对严重的症状，其疗效不如鼻腔局部应用类固醇药物。由于本药对已释放的介质无作用，所以应在发病前提前用药，从理论上讲，如已发病则需用药2～3周后才能见效。口服吸收很少，临床上一般应用4%～5%的溶液滴鼻或喷鼻，或吸入干粉，每次100～200mg，初为每天4次，症状得到控制后可改为每天3次，然后改为每天2次。

尼多克罗（nedocromil）为吡喃喹酮二羟酸（pyranoquinolonedicarboxylicacid）的衍生物，与色甘酸钠的结构不同，口服吸收好，体外试验其稳定肥大细胞的作用和抗炎作用较色甘酸钠强10倍，因此在减轻变应性鼻炎的症状上较色甘酸钠更为有效。当患者将要接触致敏的变应原前，服用尼多克罗可有效的阻止症状的产生。

七、近年来倡用鼻腔局部应用类固醇药物，其具有哪些优越性？

皮质类固醇能在变应性炎症的不同阶段发挥抑制炎症反应的作用，能降低血管的通透性，减弱腺体对胆碱能剌激的反应，并有干预花生四烯酸（arachidonicacid）代谢的作用，从而减少了介质的产生和释放，抑制细胞因子（主要是白介素4,5,13）的产生，并能抑制嗜酸粒细胞和嗜碱细胞向鼻粘膜的趋化和移行。

类固醇药物治疗变应性鼻炎可全身用药，也可局部用药，全身用药通常是口服，局部用药主要是鼻腔喷雾，少数情况下采用鼻粘膜下注射。一般说来需要全身用药（口服）的机会较少，只适用于急性、病情严重和伴有鼻息肉的患者，口服强的松每天30～40mg，于晨间一次用药，连用7d或症状控制后逐渐减量，几乎全部患者都有效，但应避免长期服药，并注意不良反应的发生，一般说来，不良反应发生少见，因为用药时间不长，剂量不高。但也偶见有用药几次后发生精神兴奋和急生骨坏死等报道，应引起注意。

鼻粘膜下注射皮质类固醇已很少应用，长效或缓释的制剂一次注射可维持疗效数周，适用于花粉症，可于发病季节内注射1、2次；常年性变应性鼻炎患者不宜连续应用。然而也可能引起视网膜动脉栓塞，导致失明，因而注射时应选用小分子药物，直径应在6μm以下，且注射速度不能过快，压力不能过大。

鼻腔局部应用类固醇药物为人工合成高效类固醇药物，其抗炎作用较氢化考的松高出数百倍到10000倍，用药后经鼻粘膜吸收和经鼻咽部咽下的药物很少，且在肝脏内迅速灭活，不致产生肾上腺皮质功能抑制的副作用，因此，是有效而安全的药物。鼻内应用类固醇药物有多种制剂和品牌，主要有：倍氯米松（beclomethasone）、氟尼缩松（flunisolide）、布德松（budesonide）和氟地卡松（fluticasone）等，均有良好的治疗效果。这类药物的特点是不仅对鼻痒、流涕和喷嚏有明显的效果，对鼻堵塞也有良好的效果，用药后24～48h产生治疗作用，继续应用，效果会更好。有学者报道就花粉症而言，鼻腔局部应用类固醇药物完全可以代替免疫治疗，对多种变应原过敏的常年性变应性鼻炎，特别是合并持续性咳嗽和支气管哮喘的患者建议免疫治疗与本药同时应用。鼻腔局部副作用少见，偶见鼻腔干燥感和血性鼻分泌物等。