肾功能 心血管保护重要因素

高血压是一种全身性疾病，会对全身血管和靶器官造成持续而严重的损害，肾功能受损是其中之一。肾脏指标不仅可用来评估高血压的进程，还是高血压患者心血管预后的重要预测因素，如微量白蛋白尿已经成为高血压患者的常规检测项目，是评价早期肾脏病变和全身内皮系统病变的敏感指标，且可作为肾功能不全和心血管发病率及死亡率的独立预测因素。

早期肾损害与心血管预后

1.微量白蛋白尿与内皮受损相关：微量白蛋白尿(定义为白蛋白的尿排泄率达到20～200μg/min或24小时30～300mg)是早期肾损害和心血管疾病的重要预测因素。几项在高血压和糖尿病患者中进行的研究证实，微量白蛋白尿是强有力的心血管疾病独立危险因素。

患者一般在患病几年之后，肾脏发生了亚临床的结构和功能改变，才会出现微量白蛋白尿。微量白蛋白尿的出现意味着心血管疾病的进展进入了关键时期，如不进行干预，进一步发展可进入大量蛋白尿、动脉粥样硬化过程加速、内皮功能紊乱、终末器官损害的危险增加、严重心血管事件和死亡等。

微量白蛋白尿可能是由肾小球压力增高，肾小球滤过屏障受损或白蛋白吸收异常引起，大多数情况下可以认为是肾脏内皮功能异常的早期表现。然而，并非所有微量白蛋白尿患者都具有电镜下可见的肾小球结构改变，这提示部分患者的微量白蛋白尿是更广泛的内皮异常所导致。基础研究提示，蛋白尿与内皮损伤的标记物有关，如纤维蛋白原和v-w因子等。此假说将微量白蛋白尿置于全身内皮功能紊乱的大框架下，与微量白蛋白尿预测身体其他部位血管性疾病的能力相符，或许也可以解释为何预防微量白蛋白尿进展的药物不仅能保护肾脏，还可保护其他器官。

2.微量白蛋白尿对心血管预后的预测价值：微量白蛋白尿是高血压和糖尿病患者的常见并发症。约40%的高血压患者会出现微量白蛋白尿，特别是血压控制不佳和病程较长的患者。出现微量白蛋白尿的高血压患者很可能有靶器官损害的早期表现，如左室肥厚、颈动脉imt增厚等。在糖尿病患者中，微量白蛋白尿的发生率更高，demand研究提示，约39%的2型糖尿病患者有微量白蛋白尿，10%为大量白蛋白尿。医学教育网搜集

大量临床证据证实，高血压或糖尿病患者一旦出现微量白蛋白尿，可能预示着不良的临床转归。在高危高血压患者中进行的life(氯沙坦干预高血压患者生存)研究显示，尿蛋白分泌增加与左室肥厚、结构异常和心室质量升高相关，且这种相关性与血压、糖尿病、血清肌酐、年龄和种族等无关，提示白蛋白尿与心血管损害间的高度一致性。hope研究表明，白蛋白-肌酐比率每增加0.4mg/mmol/l，校正后的严重心血管事件发生风险增加5.9%.

从肾保护到心保护：raas阻断剂的作用

自从人们认识到，即使在高血压的非常早期阶段，肾损害都是心血管病变的重要因素之后，应用药物延缓或逆转肾脏病变，就成为高血压伴微量或大量蛋白尿患者整体治疗的一部分。虽然所有的降压药物都可降低尿蛋白的排泄，但最有效的肾保护药物是具有阻断raas作用的抗高血压药物。这些药物选择性扩张出球小动脉，从而降低肾小球内压力，延缓组织重构，改善内皮功能。

大量的前瞻性研究证实，血管紧张素受体阻滞剂(arb)和血管紧张素转换酶抑制剂(acei)具有明确的肾保护作用：

renaal研究及亚洲结果：这是一项双盲、随机、安慰剂对照的多中心研究，在1513例2型糖尿病(年龄31～70岁)患者中评估氯沙坦的肾脏保护作用，平均随访3.4年。患者在现有常规降压药物治疗的基础上，随机接受氯沙坦(50或100mg/d，以血压<140/90mmhg为目标)或安慰剂治疗。整个研究期间，患者不允许接受acei或其他arb治疗。主要终点为血清肌酐加倍、终末期肾病(esrd)或死亡的复合终点。结果显示，与安慰剂相比，氯沙坦组复合终点的发生危险显著降低16%(p=0.02)，其中血清肌酐加倍降低25%，esrd降低28%，esrd和死亡降低20%(表1)。对次要终点的分析显示，氯沙坦可显著降低心衰首次住院率32%，对心血管事件或心梗的影响虽未达统计学显著性，但有降低的趋势。